Mẫu đơn đề nghị thay đổi thông tin trong chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh

1. Đơn đề nghị thay đổi thông tin trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh là gì và dùng để làm gì?

Đơn đề nghị thay đổi thông tin trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh là văn bản do cá nhân có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh gửi cho cơ quan có thẩm quyền nhằm để nghị thay đổi thông tin trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

Đơn đề nghị thay đổi thông tin trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được dùng để cá nhân hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thể hiện mong muốn và đề nghị cơ quan có thẩm quyền thay đổi thông tin trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

2. Mẫu đơn đề nghị thay đổi thông tin trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

————————

…¹…, ngày…. tháng… năm ….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Thay đổi họ và tên, ngày tháng năm sinh trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ..²….

Họ và tên: …..

Địa chỉ cư trú: ….

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu³: …..

Ngày cấp …. Nơi cấp: …..

Điện thoại: …. Email (nếu có): ….

Văn bằng chuyên môn:…. ⁴ …

Số chứng chỉ hành nghề:….. Ngày cấp …. Nơi cấp …….

Nội dung trên chứng chỉ hành nghề đã được cấp: ⁴ …..

Nội dung đề nghị thay đổi ⁵ ….

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây⁶:

1. Văn bản xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc thay đổi họ và tên, ngày tháng năm sinh  □

2. Bản gốc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp                                              □

3. Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm                                                                                          □

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp thay đổi ngày tháng năm sinh trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ, tên)

3. Hướng dẫn viết đơn đề nghị thay đổi thông tin trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:

Phần họ tên ghi theo Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/ căn cước công dân

Phần địa chỉ cư trú ghi rõ nơi cư trú của cá nhân muốn thay đổi thông tin trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, ghi rõ thôn, xóm, số nhà, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/ thành phố.

¹ Địa danh.

² Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

³ Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁴ Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.

⁴ Ghi rõ những nội dung cần thay đổi đã được ghi trên chứng chỉ hành nghề (Họ và tên, Ngày tháng năm sinh, số chứng minh nhân dân, số định danh cá nhân, số hộ chiếu).

⁵ Ghi rõ những nội dung đề nghị thay đổi (Họ và tên, ngày tháng năm sinh, số chứng minh nhân dân, số định danh cá nhân, số hộ chiếu).

⁶ Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

4. Quy định pháp luật về chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:

4.1. Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:

Người xin cấp chứng chỉ hành nghề bao gồm: Bác sĩ, y sĩ; Điều dưỡng viên; Hộ sinh viên;  Kỹ thuật viên; Lương y; Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền. (Điều 17)

 Điều kiện để cấp chứng chỉ hành nghề đối với người Việt Nam (điều 18)

– Có một trong các văn bằng, giấy chứng nhận sau đây phù hợp với hình thức hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: Văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế được cấp hoặc công nhận tại Việt Nam; Giấy chứng nhận là lương y; Giấy chứng nhận là người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

– Có văn bản xác nhận quá trình thực hành, trừ trường hợp là lương y, người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

– Có giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

– Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.

4.2. Hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề đối với người Việt Nam:

Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo mẫu 01 quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này và hai ảnh màu 04 x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn;

Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề, cụ thể như sau:

– Văn bằng chuyên môn y.

– Văn bằng hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp khám bệnh, chữa bệnh gia truyền do Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi tắt là tỉnh) cấp;

– Văn bằng chuyên môn của kỹ thuật viên: tốt nghiệp trung cấp trở lên chuyên ngành kỹ thuật y học; nếu tốt nghiệp cử nhân chuyên ngành hóa học, sinh học, dược sĩ đại học từ trước ngày Thông tư này có hiệu lực thì phải có chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận đào tạo chuyên ngành kỹ thuật y học (xét nghiệm), thời gian học tối thiểu 3 tháng tại các đơn vị đã được cấp mã số đào tạo liên tục và thẩm định chương trình đào tạo theo quy định tại Thông tư số 22/2013/TT-BYT ngày 09 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về hướng dẫn việc đào tạo liên tục cho cán bộ y tế; trường hợp chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận đào tạo đã được cấp trước ngày Thông tư số 22/2013/TT-BYT có hiệu lực thì phải do cơ sở có chức năng đào tạo, cấp chứng chỉ được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cho phép.

– Văn bằng của bác sĩ y học dự phòng;

– Trường hợp người tốt nghiệp cử nhân y khoa trình độ đại học do nước ngoài cấp gồm: cử nhân lâm sàng, cử nhân nội khoa và ngoại khoa, cử nhân điều trị học (y đa khoa), cử nhân Trung Y (Y học cổ truyền), cử nhân Răng Hàm Mặt, cử nhân Răng (Nha sĩ) phải có văn bằng, chứng chỉ sau đây:

+ Tốt nghiệp trước ngày 01 tháng 01 năm 2012: có bằng cử nhân y khoa trong trường hợp nước cấp bằng có Hiệp định ký kết với Việt Nam về việc công nhận văn bằng tương đương hoặc có bằng cử nhân y khoa và văn bản công nhận của Cục Khảo thí, Bộ Giáo dục và Đào tạo trong trường hợp nước cấp bằng chưa có Hiệp định ký kết với Việt Nam về việc công nhận văn bằng tương đương; Văn bằng, chứng chỉ chuyên môn y tế đào tạo bổ sung theo ngành, chuyên ngành phù hợp, có thời gian đào tạo cộng dồn tối thiểu là 12 tháng tại Trường Đại học y, dược hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa Trung ương của Việt Nam.

+ Tốt nghiệp sau ngày 01 tháng 01 năm 2012: có bằng cử nhân y khoa trong trường hợp nước cấp bằng có Hiệp định ký kết với Việt Nam về việc công nhận văn bằng tương đương hoặc có bằng cử nhân y khoa và văn bản công nhận của Cục Khảo thí, Bộ Giáo dục và Đào tạo trong trường hợp nước cấp bằng chưa có Hiệp định ký kết với Việt Nam về việc công nhận văn bằng tương đương; Giấy chứng nhận hoàn thành khóa học bổ sung theo ngành, chuyên ngành phù hợp, thời gian đào tạo tối thiểu là 12 tháng tại trường đại học y, dược của Việt Nam đã được cấp có thẩm quyền giao nhiệm vụ đào tạo mã ngành tương ứng theo chương trình đào tạo bổ sung cho từng ngành theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

– Trường hợp mất văn bằng chuyên môn thì phải có giấy chứng nhận tốt nghiệp hoặc bản sao chứng thực giấy chứng nhận thay thế bằng tốt nghiệp do cơ sở đào tạo nơi cấp văn bằng chuyên môn cấp;

Một trong các giấy tờ xác nhận quá trình thực hành sau đây:

– Giấy xác nhận quá trình thực hành theo quy định tại Điều 18 Thông tư này bằng bác sĩ nội trú, bằng chuyên khoa cấp I, bằng chuyên khoa cấp II, chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận chuyên khoa định hướng có tổng số thời gian thực hành quy đổi phải đủ theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh;

Trường hợp thời gian đào tạo chuyên khoa định hướng không đủ thời gian theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh thì phải bổ sung giấy xác nhận quá trình thực hành để đủ thời gian thực hành theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.

Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế cấp;

Phiếu lý lịch tư pháp;

Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) nơi người hành nghề cư trú. Đối với người hành nghề đang làm việc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì sơ yếu lý lịch phải có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác. Sơ yếu lý lịch thực hiện theo mẫu 04 – Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này. Sơ yếu lý lịch có giá trị trong thời hạn 6 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.”

Hồ sơ đề nghị thay đổi thông tin trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

– Đơn đề nghị thay đổi thông tin trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

– Văn bản xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc thay đổi họ và tên, ngày tháng năm sinh

– Bản gốc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp

– Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm