Bảo hiểm đã chi trả thì có phải trả tiền viện phí cho bị hại?

1. Bảo hiểm đã chi trả thì có phải trả tiền viện phí cho bị hại không?

Căn cứ theo quy định tại Mục I Nghị quyết 02/2022/NQ-HĐTP của Hội đồng Thẩm phán Toà án nhân dân tối cao về việc hướng dẫn áp dụng một số quy định của Bộ luật Dân sự về trách nhiệm bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng, có quy định cụ thể về thiệt hại do sức khỏe bị xâm phạm. Trong đó có quy định cụ thể về nghĩa vụ chứng minh của các đương sự, theo đó thì người bị thiệt hại có quyền yêu cầu bồi thường thiệt hại sẽ phải nêu rõ từng khoản thiệt hại thực tế đã xảy ra, cần phải nêu rõ yêu cầu bồi thường và phải có chứng từ hoặc biên nhận hợp lệ về các khoản chi phí hợp lý, chứng minh về thu nhập của người bị thiệt hại trong quá trình yêu cầu bồi thường thiệt hại theo quy định của pháp luật. Trên thực tế, thiệt hại do sức khỏe bị xâm phạm được bồi thường sẽ bao gồm: Chi phí hợp lý phục vụ cho hoạt động cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị mất của người bị thiệt hại, trong đó bao gồm phương tiện đưa người bị thiệt hại đi cấp cứu tại các cơ sở ý tế, tiền thuốc để chữa bệnh cho người bị thiệt hại, tiền mua các loại trang thiết bị y tế và chi phí chụp chiếu phục hồi sức khỏe cho người bị thiệt hại, siêu âm và xét nghiệm, mổ, truyền máu và vật lý trị liệu cho người bị thiệt hại theo chỉ định của bác sĩ có thẩm quyền trong quá trình khám chữa bệnh, tiền viện phí của người bị thiệt hại, tiền thuốc bổ và tiền phục hồi sức khỏe cho người bị thiệt hại theo chỉ định của bác sĩ có thẩm quyền, các chi phí thực tế và cần thiết cho người bị thiệt hại và các chi phí lắp chân giả, mắt giả, mua xe lăn, khắc phục thẩm mỹ … để có thể hỗ trợ và thay thế một bộ phận chức năng cơ thể bị mất hoặc bị giảm sút của người bị thiệt hại trên thực tế.

Mặt khác, căn cứ theo quy định tại Điều 590 của Bộ luật dân sự năm 2015 có quy định về thiệt hại do sức khỏe bị xâm phạm, trong đó bao gồm chi phí hợp lý phục vụ cho quá trình cứu chữa và bồi dưỡng người bị thiệt hại. Ngoài ra, căn cứ theo quy định tại Điều 48 của Bộ luật hình sự năm 2015 có quy định về vấn đề bồi thường thiệt hại, theo đó thì người phạm tội sẽ phải có trách nhiệm bồi thường thiệt hại về vật chất đã được xác định do hành vi phạm tội của mình gây ra.

Như vậy có thể nói, với các quy định nêu trên thì khoản tiền viện phí trong quá trình xảy ra thiệt hại sẽ do cơ quan bảo hiểm chi trả, quá trình chi trả của cơ quan bảo hiểm trong trường hợp này sẽ được lấy từ quỹ bảo hiểm y tế, không phải do người bị hại chi trả, vậy cho nên người bị hại sẽ không phải có nghĩa vụ trả tiền viện phí cho người bị hại khi đã được cơ quan bảo hiểm y tế chi trả theo quy định của pháp luật.

2. Quy định về bồi thường thiệt hại trong trường hợp bị hại tham gia bảo hiểm: 

Theo như phân tích nêu trên, căn cứ theo quy định tại Điều 590 của Bộ luật dân sự năm 2015 thì người gây ra thiệt hại về sức khỏe cho người khác thì sẽ phải chịu trách nhiệm bồi thường. Bên cạnh đó, người gây ra thiệt hại còn phải chịu trách nhiệm bồi thường một khoản tiền không quá 50 lần mức lương cơ sở do nhà nước quy định để có thể bù đắp tổn thất về tinh thần cho bị hại. Như vậy có thể thấy, thiệt hại làm phát sinh quan hệ bồi thường có nhiều loại ta cần phải thực hiện các khoản chi phí khác nhau. Căn cứ theo quy định tại Điều 23 của Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế năm 2020 thì các trường hợp sau đây sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả: Khám sức khỏe phải xét nghiệm và chuẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị, sử dụng dịch vụ thẩm mỹ, khám chữa bệnh tổn thất về tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của chính người đó gây ra. 

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Điều 33 của Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2022 có quy định về những trường hợp bảo hiểm sức khỏe con người, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ phải trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khám chữa bệnh, phục hồi sức khỏe của người được nhận bảo hiểm do bệnh tật hoặc tai nạn gây ra và có thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm. Đặc biệt, trong trường hợp người được bảo hiểm qua đời hoặc bị thương tật do hành vi trực tiếp hoặc gián tiếp của người thứ ba gây ra trên thực tế, thì doanh nghiệp bảo hiểm vẫn sẽ phải có nghĩa vụ trả tiền bảo hiểm mà không có quyền yêu cầu người khác bồi hoàn lại khoản tiền mà doanh nghiệp bảo hiểm đã bỏ ra để chi trả cho người thụ hưởng. Người thứ ba sẽ phải chịu trách nhiệm bồi thường cho người được bảo hiểm theo quy định của pháp luật. Như vậy có thể thấy, căn cứ theo quy định của luật bảo hiểm y tế và luật kinh doanh bảo hiểm, thì cơ quan bảo hiểm hoặc các doanh nghiệp bảo hiểm sẽ có quyền từ chối chi trả bảo hiểm trong trường hợp người tham gia bảo hiểm bị tổn thương về thể chất hoặc bị tổn thương về tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của chính người đó gây ra hoặc bị thương tật vĩnh viễn do lỗi cố ý của bên mua bảo hiểm hoặc lỗi cố ý của người thụ và bảo hiểm. Trong trường hợp này, người khác gây ra thiệt hại cũng sẽ không phải chịu trách nhiệm bồi thường toàn bộ đối với khoản chi phí cứu chữa cho bị hại, mà họ chỉ phải chịu trách nhiệm trong phạm vi hoặc phần lỗi do hành vi vi phạm của mình gây ra cho bị hại. Trách nhiệm chi trả tiền viện phí cho bị hại trong trường hợp bị hại tham gia bảo hiểm sẽ thuộc về cơ quan bảo hiểm y tế.

3. Cơ quan bảo hiểm có quyền yêu cầu người gây ra thiệt hại bồi hoàn tiền viện phí cho bị hại không?

Trong trường hợp người gây ra thiệt hại trên thực tế có lỗi thì bảo hiểm y tế hoặc bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm đều phải thanh toán chi phí tiền viện cho bị hại. Điều này đồng nghĩa với việc, cơ quan bảo hiểm và người gây ra thiệt hại được xác định là hai chủ thể hoàn toàn độc lập với nhau, doanh nghiệp bảo hiểm không có quyền yêu cầu người gây ra thiệt hại bồi hoàn số tiền mà cơ quan bảo hiểm đã bỏ ra để chi trả viện phí cho người bị thiệt hại, hay nói cách khác, cơ quan bảo hiểm sẽ không có quyền yêu cầu người gây ra thiệt hại đối với những người tham gia bảo hiểm y tế phải tiến hành hoạt động bồi hoàn các khoản thanh toán viện phí đối với các cơ sở y tế theo quy định tại Điều 23 của Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế năm 2020.

Quy định này được đánh giá là một trong những quy định phù hợp. Về nguyên tắc thì pháp luật dân sự hiện nay có quy định người nào có lỗi gây ra thiệt hại thì người đó phải chịu trách nhiệm bồi thường. Riêng trong trường hợp họ tham gia hợp đồng bảo hiểm về sức khỏe thì sẽ được doanh nghiệp bảo hiểm thanh toán theo hợp đồng bảo hiểm đã được ký kết ban đầu, ngoài ra họ còn được yêu cầu người gây ra thiệt hại bồi thường các khoản chi phí cứu chữa cho quá trình phục hồi sức khỏe của người bị hại. Tuy nhiên đối với trường hợp bị hại tham gia bảo hiểm y tế có lỗi trong việc bị người khác gây ra thiệt hại thì sẽ căn cứ theo quy định tại Điều 23 của Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế năm 2020 thì cơ quan bảo hiểm sẽ không thanh toán chi phí cứu chữa đối với họ trong trường hợp này. Trong trường hợp này thì người bị hại chỉ có quyền yêu cầu người gây ra thiệt hại bồi thường các chi phí khắc phục thiệt hại tương ứng với phần lỗi mà người gây ra thiệt hại gây ra trên thực tế. Riêng đối với trường hợp thương tích hoàn toàn do lỗi của người khác gây ra thì họ hoàn toàn có quyền yêu cầu cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí cứu chữa, ngoại trừ những khoản tiền không nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả, và các chi phí đã được thanh toán cho các cơ sở ý tế, thì cơ quan bảo hiểm y tế phải yêu cầu người gây ra thiệt hại bồi hoàn lại cho đơn vị đó theo quy định của pháp luật. Bởi vì theo hướng thông thường thì người gây ra thiệt hại sẽ không có trách nhiệm bồi hoàn vô hình chung pháp luật nước ta đang khuyến khích cho việc người gây ra thiệt hại về sức khỏe của người khác bác bỏ trách nhiệm của mình, đi ngược lại với đường lối bảo vệ sức khỏe và tính mạng của công dân, đồng thời tạo ra cái họ gây ra thất thoát nguồn quỹ bảo hiểm y tế cho cơ quan có thẩm quyền.

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết: 

– Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế;

– Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022;

– Bộ luật Dân sự năm 2015;

– Nghị quyết 02/2022/NQ-HĐTP của Hội đồng Thẩm phán Toà án nhân dân tối cao về việc hướng dẫn áp dụng một số quy định của Bộ luật Dân sự về trách nhiệm bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng.