Một trong những tình huống mà nhiều người đã từng gặp phải là khi đi khám bệnh nhưng lại quên mang theo thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT). Điều này đặt ra câu hỏi, liệu việc thanh toán chi phí điều trị trong tình huống này có được hưởng lợi từ BHYT không?
Mục lục bài viết
1. Có được thanh toán khi đi khám mà không mang theo thẻ BHYT không?
Thủ tục khám chữa bệnh BHYT được quy định tại Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
– Khi đến khám bệnh, người tham gia BHYT cần phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh. Trong trường hợp thẻ không có ảnh, người đó phải cung cấp một trong những giấy tờ có ảnh tùy thân được cấp bởi cơ quan, tổ chức có thẩm quyền, hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã, hoặc các giấy tờ khác được cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên cấp, cũng như các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác có xác nhận.
– Trẻ em dưới 6 tuổi khi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ cần xuất trình thẻ BHYT. Trong trường hợp trẻ chưa có thẻ BHYT, cần cung cấp bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Đối với trường hợp cần điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh, thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha mẹ hoặc người giám hộ của trẻ sẽ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 27 của Nghị định, và họ sẽ chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
– Trong thời gian chờ cấp lại thẻ BHYT hoặc khi muốn đổi thẻ, người tham gia BHYT cần phải mang theo giấy hẹn từ cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được ủy quyền tiếp nhận hồ sơ và cấp lại thẻ, đổi thẻ theo Mẫu số 4 Phụ lục đi kèm với Nghị định, cùng một loại giấy tờ chứng minh danh tính của họ.
– Những người đã hiến bộ phận cơ thể và đến khám bệnh, chữa bệnh cần phải cung cấp các giấy tờ theo quy định tại khoản 1 hoặc khoản 3 của Nghị định này. Trong trường hợp cần điều trị ngay sau khi hiến bộ phận, thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi thực hiện quá trình hiến bộ phận và người bệnh hoặc người thân của người bệnh sẽ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ cho thanh toán theo quy định tại khoản 2 của Nghị định, và họ sẽ chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
– Khi chuyển tuyến để khám bệnh hoặc chữa bệnh, người tham gia BHYT cần phải mang theo hồ sơ chuyển tuyến từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục đi kèm với Nghị định này. Trong trường hợp giấy chuyển tuyến có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng quá trình điều trị chưa kết thúc, người bệnh vẫn có thể sử dụng giấy chuyển tuyến đó cho đến khi kết thúc đợt điều trị.
Khi cần khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT cần phải mang theo giấy hẹn khám lại từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, theo Mẫu số 5 Phụ lục đi kèm với Nghị định này.
– Trong trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được phép đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải cung cấp các giấy tờ theo quy định tại khoản 1, khoản 2 hoặc khoản 3 của Nghị định này trước khi xuất viện. Khi giai đoạn cấp cứu kết thúc, người bệnh có thể được chuyển đến các khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi và điều trị. Nếu cần, họ cũng có thể được chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, và việc này sẽ được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với BHYT phải có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí điều trị khi xuất viện. Điều này cho phép người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 của Nghị định này.
– Trong thời gian tham gia BHYT và đi công tác, làm việc lưu động, hoặc học tập tập trung theo các chương trình đào tạo, người có thể khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đã đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ BHYT. Trong trường hợp này, họ cần phải xuất trình các giấy tờ theo quy định tại khoản 1, khoản 2 hoặc khoản 3 của Nghị định này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, hoặc giấy chuyển trường.
– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội không được yêu cầu thêm bất kỳ thủ tục nào khác ngoài những quy định đã được nêu trong Điều này đối với việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Trong trường hợp cần sao chụp thẻ BHYT và các giấy tờ liên quan để phục vụ cho công tác quản lý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh thực hiện hoặc chi trả cho chi phí này.
Theo quy định đã nêu trên, khi đi khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh nào, người bệnh cần phải có thẻ BHYT. Trong trường hợp quên thẻ BHYT, người bệnh sẽ phải tự chi trả các chi phí phát sinh cho đến khi có thể xuất trình thẻ BHYT. Sau đó, họ có thể tiến hành thủ tục để được hoàn trả một phần chi phí điều trị.
2. Mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh khi quên thẻ BHYT là bao nhiêu?
Mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi quên thẻ BHYT thực hiện theo khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
– Trong trường hợp người bệnh được điều trị tại cơ sở đã đăng ký ban đầu không tuân theo quy định tại khoản 1 của Điều 28 trong Luật BHYT, quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí thực tế phù hợp với quy định của phạm vi được bảo hiểm và mức hưởng BHYT. Tuy nhiên, số tiền thanh toán tối đa không vượt quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp điều trị ngoại trú và không vượt quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm xuất viện đối với trường hợp điều trị nội trú.
Căn cứ mức lương cơ sở áp dụng từ ngày 01/7/2023: 1,8 triệu đồng/tháng
Căn cứ quy định trên, người bệnh sẽ được thanh toán trong phạm vi mức hưởng của từng đối tượng nhưng tối đa không quá:
| Loại hình KCB | Mức thanh toán tối đa | Thành tiền |
| Ngoại trú | 0,15 lần mức lương cơ sở | 270.000 đồng |
| Nội trú | 0,5 lần mức lương cơ sở | 900.000 đồng |
3. Thủ tục thanh toán trực tiếp tiền BHYT khi quên mang thẻ được thực hiện như thế nào?
Theo quy định của Điều 28 và Điều 29 trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để nhận được thanh toán trực tiếp từ BHYT, người bệnh cần tuân thủ các bước thủ tục sau đây:
Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ
Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp được quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018 gồm:
– Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
+ Thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.
+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
– Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Bước 2: Nộp hồ sơ
Người bệnh hoặc người thân, hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh cần phải tự trực tiếp nộp hồ sơ đầy đủ cho cơ quan bảo hiểm xã hội tại huyện nơi họ đang cư trú.
Bước 3: Cơ quan BHXH quận/huyện giải quyết
– Cơ quan Bảo hiểm xã hội tiếp nhận hồ sơ và lập biên nhận cho hồ sơ.
– Nếu hồ sơ không đầy đủ, người bệnh sẽ được hướng dẫn cụ thể để bổ sung.
– Sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành giám định BHYT và thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh, người thân hoặc người đại diện hợp pháp.
– Thời hạn xử lý: Trong vòng 40 ngày, tính từ ngày nhận đủ hồ sơ.
Do đó, nếu quên mang thẻ BHYT khi đến khám bệnh, người bệnh sẽ phải tự thanh toán các chi phí khám bệnh tại thời điểm đó và thực hiện các thủ tục để được BHYT hoàn trả chi phí theo quy định.
Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
– Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
THAM KHẢO THÊM:
