Chi phí điều trị được BHYT chi trả khi bị tai nạn lao động

1. Chi phí điều trị được BHYT chi trả khi bị tai nạn lao động:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, lĩnh vực này được Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. Theo ghi nhận tại Điều 21 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế thì phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế chỉ giành cho một số trường hợp nhất là người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

+ Cá nhân là người lao động bị tai nạn thì chỉ được BHYT hỗ trợ về khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

+ Đồng thời, nếu có phát hiên ra thì đối tượng vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Nếu b

Bên cạnh đó, để được BHYT chi trả chi phí khi bị tai nạn lao động thì cũng không được nằm trong trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế đã được quy định tại Điều 23, cụ thể:

+ Đối với những nguồn chi phí ,trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21  được ngân sách nhà bước chi trả;

+ Cá nhân thực hiện việc điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

+  Nhu cầu khám sức khỏe định kỳ cũng không được BHYT chi trả;

+ Cá nhân khi tiến hành xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị thì có thể chứng minh quan hôn nhân;

+ Nghiêm cấm hành vi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

+ Vì nhu cầu cá nhân nên sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

+ Đối với những loại tật nhất định như điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt cũng không nằm trong trường hợp được hỗ trợ;

+ Ngoài ra còn phải kể đến hành động tự ý sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

+ Cá nhân sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa;

+ Hoặc trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích;

+ Việc khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác cũng sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế;

+ Thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra;

+ Tiến hành các thủ tục giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

+ Cuối cùng là hành động tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định:

Liên quan đến mức bảo hiểm y tế đã được quy định chi tiết trong  điểm g khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ Cá nhân sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, áp dụng đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

+ Xét đến với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

+ Cá nhân cũng phải đảm  bảo điều kiện là tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến thì sẽ được chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

+ Cá nhân sẽ được áp dụng mức hỗ trợ là 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế;

+ 80% là mức chi phí  được áp dụng hỗ trợ cho việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

– Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất;

– Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 14 theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 14:

+ Cá nhân chữa trị tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Còn đối với trường hợp người lao động điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh thì sẽ được chi trả 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

+ Khi cá nhân đến bệnh viện tuyến huyện chữa trị thì sẽ được hỗ trợ 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

– Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 14.

– Đặc biệt để có sự quan tâm, bảo vệ quyền lợi của người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương thì sẽ được áp dụng chung mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 14;

– Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước;

3. Khi bị tai nạn lao động thì người lao động có được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí:

Thẻ bảo hiểm y tế là một trong những căn cứ để chứng minh việc cơ quan bảo hiểm đóng bảo hiểm xã hội cho cá nhân. Căn cứ theo khoản 2 Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì có quy định các nhóm được bảo hiểm xã hội đóng, gồm:

– Cá nhân đang là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

– Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định;

– Cũng phải nhắc đến trường hợp người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do người này đang mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành;

– Những đối tượng đang là cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

– Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi cũng là một trong những trường hợp được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm;

– Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Như vậy, người lao động bị tai nạn lao động được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí và do Cơ quan bảo hiểm xã hội đóng. Thẻ bảo hiểm này sẽ được sử dụng để cá nhân được chi trả các khoản phí được hỗ trợ theo quy định.

Văn bản pháp luật được sử dụng:

– Bộ luật Dân sự 2015;

– Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế;

– Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ: Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.