Các trường hợp và nguyên tắc thanh toán tiền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế? Công thức tính thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế? Quy định về thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh theo BHYT?
Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng. Bảo hiểm là việc mỗi người bỏ ra một số tiền nhất định trong kết quả lao động của mình vào một quỹ dự trữ để đề phòng, khắc phục các thiệt hại xảy ra trong tương lai, qua đó phần nào nhanh chóng khôi phục sức khỏe, ổn định đời sống… Bên cạnh những loại hình bảo hiểm mang tính thương mại thì bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận được hình thành và có lịch sử hàng trăm năm. Khi tham gia bảo hiểm y tế thì người tham gia sẽ có những quyền lợi, những chế độ khi đi khám, chữa bệnh theo quy định của pháp luật Vậy phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?
Luật sư
– Cơ sở pháp lý:
+
Mục lục bài viết
1. Các trường hợp và nguyên tắc thanh toán tiền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Tại Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế quy định về thanh toán theo giá dịch, theo đó, thanh toán theo giá dịch vụ được hiểu là phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Trường hợp áp dụng: pháp luật quy định về phương thức thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được áp dụng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ( trừ chi phí của các dịch vụ y tế đã được thanh toán theo phương thức khác).
– Về nguyên tắc thanh toán:
+ Nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được áp dụng thống nhất đối với các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc;
+ Nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh : chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thì thanh toán theo giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu;
+ Nguyên tắc thanh toán chi phí máu và chế phẩm máu thanh toán theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trong những văn bản quy phạm pháp luật quy định.
2. Công thức tính thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:
– Công thức tính thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hàng năm được tính theo công thức sau:
T= [Tn-1 x k] thuốc, hóa chất + [Tn-1 x k] vật tư y tế + [Tn-1] máu, chế phẩm máu +[Tn-1] dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh + Cn
Trong đó:
T là tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở bằng tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;
Tn-1 là chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm trước liền kề tại cơ sở đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán;
k là hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương ứng của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính vào giá dịch vụ, không bao gồm các chi phí đã được tính trong Cn. Bộ Y tế thông báo hệ số k sau khi thống nhất với Bộ Tài chính vào hằng năm, căn cứ chỉ số giá của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế do Tổng cục Thống kê công bố.
Cn là phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở do các nguyên nhân: áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tư y tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới; giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng bệnh viện; đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); thay đổi mô hình bệnh tật; số lượt khám bệnh, chữa bệnh. Chi phí này được tổng hợp vào chi phí thực tế để làm cơ sở tính tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Chi phí khám bệnh, chữa bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được thẩm định tuy nhiên, chi phí khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán sẽ không được vượt tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được xác định theo quy định của pháp luật.
3. Quy định về thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh theo BHYT:
– Tại Điều 26 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế quy định về thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh, theo đó, thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh được quy định như sau:
+ Trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế thuộc những đối tượng: (1) Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, (2) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật, (3) Trẻ em dưới 6 tuổi, (4) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội, (5) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác theo quy định của pháp luật, (6) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ, đang trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến trên như: Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh hoặc từ tuyến huyện lên tuyến trung ương thì mức thanh toán chi phí sẽ được quy định tuỳ vào từng trường hợp như sau:
+ Trường hợp 1: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi và về cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh đối với trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến. Trong những trường hợp đặc biệt có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh. Khi tiếp nhận người bệnh thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có trách nhiệm ký xác nhận trên phiếu điều xe của cơ sở chuyển người bệnh đi. Nếu chuyển bệnh nhân ngoài giờ hành chính thì phải có chữ ký của bác sỹ tiếp nhận người bệnh.
+ Trường hợp 2: quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên đối với trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Theo đó, cơ quan có trách nhiệm thanh toán khoản chi này trực tiếp cho người bệnh trước khi chuyển tuyến, sau đó thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến.
Vấn đề tổ chức khám chữa bệnh đối với người có thẻ bảo hiểm y tế luôn là một trong những yêu cầu quan trọng trong mục tiêu thúc đẩy khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh, tăng cường năng lực quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và sử dụng hiệu quả các nguồn lực của hệ thống khám chữa bệnh cũng như quỹ bảo hiểm y tế .
Cùng với việc tổ chức khám chữa bệnh việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở y tế hoặc với người có thẻ bảo hiểm y tế đã sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh, đóng vai trò quan trọng trong quá trình quản lý, sử dụng và kiểm soát chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Việc tổ chức thanh toán phù hợp, đúng quy định còn tạo thuận lợi cho hoạt động của cơ sở y tế và đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế
Nhóm quy phạm liên quan đến tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm có các quy định về cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, hợp đồng khám chữa bệnh, giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
