Chế độ bảo hiểm y tế, bảo hiểm thân thể cho trẻ tại trường mầm non. Mức hưởng bảo hiểm y tế và bảo hiểm thân thể cho trẻ em dưới 6 tuổi?
Theo quy định, trẻ em dưới 6 tuổi được miễn hoàn toàn chi phí khi đến các cơ sở khám chữa bệnh. Nhưng do nhiều trẻ chưa có thẻ bảo hiểm y tế, không chủ động được trong việc đi khám bệnh tại nơi đăng ký ban đầu nên vẫn phải nộp thêm tiền. Thậm chí nhiều cha mẹ không có đầy đủ thông tin về thẻ bảo hiểm y tế cũng như quyền lợi của con mình khi đưa con đến khám tại các cơ sở y tế. Bài viết dưới đây, các chuyên gia tư vấn bảo hiểm của Công ty Luật Dương Gia xin giới thiệu, phân tích đến quý khách hàng các quy định của pháp luật hiện hành về chế độ bảo hiểm y tế, bảo hiểm thân thể cho trẻ tại trường mầm non nhằm giúp quý khách hàng nắm được các quyền lợi cho mình trong cuộc sống.
Mục lục bài viết
1. Chế độ bảo hiểm y tế cho trẻ tại trường mầm non
Căn cứ theo
‘3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;’
Vậy trẻ em mầm non là đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế, vì thế cũng sẽ được hưởng bảo hiểm y tế khi khám và chữa bệnh theo như quy định Luật Bảo hiểm y tế dù chưa được cấp thẻ y tế. Bên cạnh đó căn cứ theo quy định tại khoản 1 điều 5
Như vậy, đối với trẻ em mầm non dưới 06 tuổi hạn sử dụng trên được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế kể từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đã đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế đến ngày 30 tháng 09 của năm đó.
2. Mức hưởng bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi
Theo quy định tại khoản điểm a khoản 1 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, bộ mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm mục đích phân loại, thống kê đối tượng tham gia BHYT; đồng thời xác định quyền lợi của người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh BHYT phù hợp với yêu cầu quản lý hiện nay và từng bước đáp ứng yêu cầu quản lý bằng công nghệ thông tin. thì đối tượng tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp mã là TE. Bên cạnh đó, theo Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;’
Đối tượng trẻ em mầm non dưới 6 tuổi được quy định tại khoản điểm e khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thuộc nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế. Theo mức hưởng của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, ngoài phạm vi hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng tham gia bảo hiểm là trẻ em dưới 6 tuổi nếu đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Nếu tham gia khám chữa bệnh trái tuyến thì mức hưởng đối với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi được quy định như sau:
‘3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.’
3. Bảo hiểm thân thể cho trẻ tại trường mầm non
Theo quy định tại Điều 8 của
‘Điều 8. Bảo hiểm bắt buộc
1. Bảo hiểm bắt buộc là loại bảo hiểm do pháp luật quy định về điều kiện bảo hiểm, mức phí bảo hiểm, số tiền bảo hiểm tối thiểu mà tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ thực hiện.
Bảo hiểm bắt buộc chỉ áp dụng đối với một số loại bảo hiểm nhằm mục đích bảo vệ lợi ích công cộng và an toàn xã hội.
2. Bảo hiểm bắt buộc bao gồm:
a) Bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới, bảo hiểm trách nhiệm dân sự của người vận chuyển hàng không đối với hành khách;
b) Bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp đối với hoạt động tư vấn pháp luật;
c) Bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp của doanh nghiệp môi giới bảo hiểm;
d) Bảo hiểm cháy, nổ.
3. Căn cứ vào nhu cầu phát triển kinh tế – xã hội từng thời kỳ, Chính phủ trình ủy ban thường vụ Quốc hội quy định loại bảo hiểm bắt buộc khác.’
Như vậy, căn cứ từ những trường hợp quy định nêu trên thì việc mua bảo hiểm thân thể cho trẻ mầm non là bảo hiểm tự nguyện không bắt buộc mua. Tuy nhiên, để đảm bảo quyền lợi tốt nhất cho trẻ thì bố mẹ có thể xem xét và mua loại bảo hiểm này cho con của mình phòng khi tai nạn hay rủi ro sẽ được các tổ chức kinh doanh bảo hiểm chi trả theo mức quy định.
Tóm tắt câu hỏi:
Chào luật sư! Tôi có thắc mắc sau mong luật sư giải đáp. Tôi có con gái 45 tháng tuổi, thời gian vừa rồi cháu có bị ốm phải điều trị nội trú tại bện viện tuyến huyện. Cháu đã có giấy ra viện hai đợt điều trị là từ 2/11/2016 đến 7/11/2016 và một đợt từ 9/11 đến 13/11/2016. Vậy nếu tôi nộp hai giấy ra viện này cho trường mầm non nơi cháu đang theo học thì có được bảo hiểm chi trả không và chi trả như thế nào? Tôi xin chân thành cảm ơn?
Luật sư tư vấn:
Theo quy định tại Điều 21 Văn bản hợp nhất số 10/VBHN-VBQH về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) (được bãi bỏ)
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
Luật sư
Vậy, con bạn khi khám chữa bệnh tại bệnh viện thì tại thời điểm thanh toán bạn cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế của con mình để bệnh viện có thể trực tiếp chi trả tiền khám chữa bệnh, trường mầm non của con bạn không có trách nhiệm phải thanh toán bảo hiểm y tế. Về mức hưởng bảo hiểm thì tùy thuộc vào việc con bạn thuộc đối tượng nào, có đúng tuyên hay không sẽ được hưởng những mức khác nhau theo quy định tại Điều 22 Văn bản hợp nhất số 10/VBHN-VBQH:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
… “.
