Chế độ bảo hiểm y tế cho người thuộc nhiều đối tượng tham gia. Xác định mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT mới nhất?
Tóm tắt câu hỏi:
Thưa luật sư! Chồng em là sỹ quan quân đội. Em thuộc diện có thẻ bảo hiểm y tế theo hộ nghèo, bố đẻ em thì tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Nếu giờ bố em muốn chuyển từ đóng bảo hiểm y tế tự nguyện sang hưởng chế độ bảo hiểm y tế của thân nhân sỹ quan thì có được không? Trường hợp của em thì sẽ áp dụng bảo hiểm y tế theo trường hợp nào? E mong anh chị sẽ trợ giúp cho em!
Luật sư tư vấn:
*Thứ nhất, về việc chuyển bảo hiểm y tế của bố bạn:
Căn cứ Điều 2 Nghị định 63/2002/NĐ-CP quy định về khám bệnh, chữa bệnh cho thân nhân sỹ quan tại ngũ như sau:
“1. Thân nhân sĩ quan tại ngũ được khám bệnh, chữa bệnh miễn hoặc giảm viện phí, theo chế độ bảo hiểm y tế, gồm: bố mẹ đẻ; bố mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan; bố mẹ nuôi, người nuôi dưỡng hợp pháp theo quy định của pháp luật của vợ và của chồng sĩ quan; vợ hoặc chồng của sĩ quan; con đẻ, con nuôi dưới 18 tuổi; con đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật mất khả năng lao động.
2. Thân nhân sĩ quan không được áp dụng chế độ khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản1 Điều 1, Nghị định này gồm: người có bảo hiểm y tế; con sĩ quan từ đủ 18 tuổi trở lên không thuộc trường hợp bị tàn tật, mất khả năng lao động.”
Bố bạn tức là bố vợ của chồng bạn là thân nhân sỹ quan và thuộc diện được hưởng chế độ bảo hiểm y tế thân nhân sỹ quan quân đội.
Nhưng hiện tại bố bạn lại đang đóng bảo hiểm y tế tự nguyện theo đối tượng bảo hiểm theo hộ gia đình quy định tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014:
“1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
a) Người lao động làm việc theo
b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Luật sư tư vấn pháp luật chế độ bảo hiểm y tế:1900.6568
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
b) Học sinh, sinh viên.
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.
6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.“
Khoản 2 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định: “Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này“.
Như vậy, bố bạn thuộc 02 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì bố bạn sẽ tham gia đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên theo thứ tự tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014là thân nhân sỹ quan.
*Thứ hai, về bảo hiểm y tế của bạn: Bạn là vợ sỹ quan nên cũng được xác định là thân nhân của sỹ quan. Hiện tại thì bạn đang tham gia đóng hiểm y tế của hộ nghèo. Tức là theo điểm h) khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014.
Mặt khác bạn thuộc đối tượng là thân nhân sỹ quan theo điểm l) khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014.
Vì vậy, bạn vẫn sẽ hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo hộ nghèo.
Mục lục bài viết
- 1 1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế năm 2014
- 2 2. Vừa là con liệt sĩ vừa là viên chức đóng bảo hiểm y tế thế nào?
- 3 3. Quyền lợi khi thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
- 4 4. Tham gia BHYT cho người thuộc nhiều đối tượng tham gia?
- 5 5. Hưởng bảo hiểm y tế theo chế độ của công ty hay chế độ thân nhân liệt sĩ
- 6 6. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người thuộc nhiều đối tượng tham gia
1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế năm 2014
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Bảo hiểm y tế là vấn đề được Nhà nước hết sức quan tâm thể hiện được chính sách xã hội của đất nước. Hiện nay, Luật bảo hiểm y tế năm 2014, hiệu lực ngày 13/06/2014 sửa đổi bổ sung cho Luật bảo hiểm y tế 2008 có nhiều thay đổi hết sức tích cực mang lại nhiều lợi ích cho người tham gia bảo hiểm. Đặc biệt là với Luật bảo hiểm y tế 2014 đã mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm. Theo đó tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 đã quy định như sau:
“1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
a) Người lao động làm việc theo
b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
b) Học sinh, sinh viên.
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.
6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.”
Căn cứ vào đó có thể thấy đối tượng tham gia bảo hiểm đã được mở rộng so với Luật bảo hiểm y tế 2008. Cụ thể:
_ Luật mới đã bổ sung đối tượng được đóng bảo hiểm y tế bằng ngân sách nhà nước thêm người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
_ Bổ sung đối tượng được bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế đó là người được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và người từ đủ 80 tuổi trở lên đang được hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.
_ Thành viên trong hộ gia đình ( trừ trường hợp đã tham gia bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động, theo chế độ với người có công, bảo trợ xã hội, học sinh, sinh viên…) cũng sẽ phải tham gia bảo hiểm y tế với mức đóng cụ thể như sau:
+ Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;
+ Người thứ hai, thứ ba, thứ 4 đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;
+ Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
Chính sách bảo hiểm y tế ngày càng thay đổi tích cực, đã góp phần thực hiện mục tiêu xóa đói, giảm nghèo, bảo đảm công bằng và an sinh xã hội.
2. Vừa là con liệt sĩ vừa là viên chức đóng bảo hiểm y tế thế nào?
Tóm tắt câu hỏi:
Thưa luật sư! Tôi và anh tôi là con của liệt sĩ, hiện tôi đang công tác tại bệnh viện. Hàng tháng tôi vẫn đóng BHXH và bảo hiểm y tế. Vậy theo Luật bảo hiểm y tế mới tôi có phải đóng BHYT và BHXH không? Bệnh viện nơi tôi đang làm việc có trách nhiệm giúp tôi thực hiện Luật BHYT mới không? hơn 1 năm nay tôi vẫn đóng BHYT và BHXH, thẻ BHYT của tôi ở cơ quan bệnh viện vẫn không được hưởng 100% chi phí khám chửa bệnh. Trân trọng kính chào!
Luật sư tư vấn:
Theo quy định Khoản 6 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sủa đổi 2014 sửa đổi, bổ sung điều 12
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
b) Học sinh, sinh viên.
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.
6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.”
Theo bạn trình bày bạn là con của liệt sỹ, do vậy trường hợp của bạn tham gia bảo hiểm y tế và do ngân sách nhà nước đóng. Tuy nhiên hiện tại bạn đnag làm việc tại bệnh viện, do đó bạn vẫn phải tham gia bảo hiểm xã hội, và bệnh viện phải có nghĩa vụ đóng bảo hiểm xã hội cho bạn. Đối với Bảo hiểm y tế, vì bạn thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế và bạn sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế. Vì vậy bạn cần xuất trình bản sao Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho bệnh viện để bệnh viện biết để điều chỉnh và bạn sẽ không phải đóng bảo hiểm y tế nữa.
Theo quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sủa đổi 2014 sửa đổi, bổ sung Điều 22
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
Bạn trình bày là hơn một năm nay bạn tham gia bảo hiểm y tế ở bệnh viện. Khi bạn sử dụng thẻ bảo hiểm trong trường hợp này bạn sẽ không được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Do vậy, để được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh thì bạn phải sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế cấp cho đối tượng thân nhân của liệt sỹ.
3. Quyền lợi khi thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Tóm tắt câu hỏi:
Chào Luật sư! Tôi là A, cán bộ công ty trách nhiệm hữu một thành viên cao su Quảng Trị đã nghỉ hưu. Tôi là con Liệt sỹ hy sinh thời kháng chiến Chống Mỹ cứu nước (Giấy tờ chứng nhận và Bằng Tổ quốc ghi công đầy đủ). Hiện nay hưởng bảo hiểm y tế, hưu trí HT3 không được 100%. Tôi nghe bảo hiểm y tế thân nhân Liệt sỹ được Nhà nước cho hưởng 100%. Do thu nhập thấp, tôi muốn chuyển sang hưởng bảo hiểm y tế thân nhân liệt sỹ thì phải làm gì? Xin cảm ơn Luật sư!
Luật sư tư vấn:
Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 thì đối tượng là người đang hưởng lương hưu hàng tháng (Điểm b Khoản 2 Điều 12) thì mức đóng hàng tháng tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng.
Còn đối tượng là thân nhân của người có công với cách mạng là con của liệt sỹ ( Điểm i Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 ) tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do nhà nước đóng.
Theo quy định của Khoản 2 Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:
“2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.
Trường hợp đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 của Luật này có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.
Trường hợp đối tượng quy định tại điểm b khoản 1 Điều 12 của Luật này đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượng và Ủy ban nhân dân cấp xã đóng.”
Như vậy, từ các căn cứ trên, thì việc đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng được xác định theo đối tượng đầu tiên mà bạn được xác định theo Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng.
Tuy nhiên, theo quy định tại Khoản 2 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau: “2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.”
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, Điểm i Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 là con của liệt sỹ.
+ 80% đối với các đối tượng còn lại, bao gồm đối tượng đang hưởng lương hưu hang tháng (Điểm b Khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014)
Từ những quy định trên, trong trường hợp này, khi đóng bảo hiểm, bạn sẽ đóng theo đối tượng là người đang hưởng lương hưu hàng tháng nhưng khi sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, bạn thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng là thân nhân (còn) của liệt sỹ với mức hưởng là 100% chi phí khám chữa bệnh. Khi làm thủ tục hưởng bảo hiểm y tế bạn phải cung cấp đủ hồ sơ, giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế của con liệt sỹ.
4. Tham gia BHYT cho người thuộc nhiều đối tượng tham gia?
Tóm tắt câu hỏi:
Chào Anh/Chị! Anh/Chị tư vấn giúp em trường hợp này với! Hiện em đang đóng bảo hiểm ở công ty em đang làm việc. Nhưng hết đợt bảo hiểm của năm 2016 thì em muốn cắt bảo hiểm y tế ở chỗ em đang làm việc để đăng ký bảo hiểm y tế ở chỗ chồng em (theo chế độ quân nhân). Vậy em cần làm những thủ tục, giấy tờ gì ở chỗ cũ và chỗ mới! Em xin cảm ơn!
Luật sư tư vấn:
Căn cứ Điều 12 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật y tế quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế :
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
…
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
…
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
…”
Như vậy bạn vừa thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế, vừa thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo doanh nghiệp. Khoản 2, Điều 13 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật y tếquy định:
“Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này”.
Theo quy định trên, bạn sẽ tham gia bảo hiểm y tế tại công ty nơi bạn đang làm việc.
Về mức hưởng bảo hiểm y tế, Khoản 2 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định:
“2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất”.
Như vậy, khi bạn đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế bạn sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế tho đối tượng có quyền lợi cao nhất.
5. Hưởng bảo hiểm y tế theo chế độ của công ty hay chế độ thân nhân liệt sĩ
Tóm tắt câu hỏi:
Xin được tư vấn trường hợp như sau : Tôi sinh năm 1965 là con của liệt sỹ theo chính sách là được bảo hiểm y tế suốt đời, nhưng tôi đang làm công nhân cho cơ sở lò bánh tư nhân có hợp đồng thời hạn 1 năm, vì có HĐLĐ nên chủ cơ sở đã mua BHYT cho tôi theo hợp đồng. Tôi đã liên hệ cơ quan để hỏi trường hợp của tôi thì được trả lời là chủ của nó đã mua rồi khỏi cần cấp nữa không lẽ cấp hai thẻ hay sao? Tôi xin hỏi nếu còn đi làm công cho ai đó hay nói chung còn đi làm thì tôi không được hưởng chế độ BHYT theo qui định có đúng không , để được cấp BHYT thì tôi phải xin nghĩ việc tại lò bánh nơi tôi đang làm và thất nghiệp hoặc chỉ làm việc những nơi mà chủ không bị bắt buộc mua BHYT cho công nhân? Luật thì có vẻ như nhau nhưng gặp nhân viên mỗi cơ quan lại nghe nói khác nhau nên tôi thật sự không hiểu ? Rất mong được tư vấn trường hợp mà tôi nghĩ nhiều người cũng đang vướng. Chân thành cảm ơn ?
Luật sư tư vấn:
Theo quy định tại Khoản 6 Điều 1 Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi bổ sung 2014 có quy định như sau:
6. Sửa đổi, bổ sung Điều 12 như sau:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
… ..
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; “
Theo thông tin bạn trình bày, bạn là con của Liệt sỹ và hiện nay bạn đang tham gia hợp đồng lao động có thời hạn 01 năm. Căn cứ theo thông tin bạn trình bày và căn cứ theo các quy định trên thì bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi bổ sung 2014 và thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm theo quy định tại Điểm i Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi bổ sung 2014. Theo quy định thì bạn vẫn được nhận thẻ bảo hiểm y tế do nguồn ngân sách nhà nước đóng (con Liệt sỹ) và thẻ bảo hiểm khi bạn tham gia hợp đồng lao động.
Tại Khoản 2 Điều 22 Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi bổ sung 2014 có quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. “
Căn cứ theo Khoản 2 Điều 22 Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi bổ sung 2014 thì bạn sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Do vậy việc mà cơ quan trả lời rằng bạn đã có thẻ bảo hiểm y tế khi tham gia hợp đồng lao động rồi nên không cấp thẻ theo đối tượng con liệt sỹ nữa là không đúng theo quy định của pháp luật. Bạn cần làm đơn yêu cầu để được cấp thẻ bảo hiểm theo đối tượng con Liệt sỹ. Sau nhận được cả hai thẻ bảo hiểm y tế bạn cần mang hai thẻ bảo hiểm đến cơ quan bảo hiểm xã hội để làm thủ tục gộp thẻ bảo hiểm y tế để được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
6. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người thuộc nhiều đối tượng tham gia
Tóm tắt câu hỏi:
Luật sư làm ơn cho tôi hỏi tôi là con ruột của liệt sĩ, hiện tôi là giáo viên tiểu học. Vậy tôi có được hưởng chế độ về bảo hiểm của thân nhân liệt sĩ không? Nếu được hưởng chế độ đó tôi có thêm quyền lợi gì? Xin cảm ơn!
Luật sư tư vấn:
Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:
1. Cơ sở pháp luật:
– Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014;
2. Giải quyết vấn đề:
Theo như bạn trình bày, bạn là con ruột của liệt sĩ đồng thời đang là giáo viên tiểu học tức là viên chức. Theo quy định tại Điều 12
– Đối tượng thuộc nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
– Đối tượng thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng.
Theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014, trường hợp bạn đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bố sung 2014 thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung 2014.
Luật sư tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế:1900.6568
Khoản 2 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 quy định, trường hợp bạn thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014; mức hưởng bảo hiểm y tế đối với đối tượng là con liệt sĩ cao hơn so với đối tượng là người lao động do đó khi bạn đi khám, chữa bệnh sẽ được hưởng theo đối tượng là con liệt sĩ.
