Mẫu đơn khiếu nại bồi thường thiệt hại

1. Mẫu đơn khiếu nại bồi thường thiệt hại là gì?

Mẫu đơn khiếu nại bồi thường thiệt hại là mẫu đơn được lập ra để ghi chép về việc khiếu nại bồi thường thiệt hại. Mẫu đơn nêu rõ nội dung khiếu nại, thông tin người làm đơn…

Đơn khiếu nại là văn bản của đối tượng bị tác động bởi quyết định hành chính hoặc hành vi hành chính mà theo họ là trái luật thì phát sinh quyền khiếu nại của người dân đối với người ra quyết định hoặc người thực hiện hành vi vi phạm pháp luật

Mẫu đơn khiếu nại bồi thường thiệt hại dùng để ghi chép về việc khiếu nại bồi thường thiệt hại của người khiếu nại.

2. Mẫu đơn khiếu nại bồi thường thiệt hại:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

———

………ngày…tháng…năm …

ĐƠN KHIẾU NẠI BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI

(V/v: Yêu cầu……………….) (1)

– Căn cứ Luật khiếu nại năm 2011;

– Căn cứ Luật trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

– Căn cứ …

Kính gửi: – ……(2)

(Tên cơ quan quản lý người gây thiệt hại/có quyết định không đúng gây thiệt hại)

Họ và tên:……. Sinh năm:……(3)

Chứng minh nhân dân số:……… do CA……… cấp ngày…./…./…….(4)

Địa chỉ thường trú:……(5)

Hiện đang cư trú tại:………(6)

Số điện thoại liên hệ:……(7)

Tôi là…… (ví dụ: người bị thiệt hại) do hành vi/quyết định vi phạm pháp luật của…… (tên của cơ quan, tổ chức, cá nhân có hành vi/ra quyết định) ngày…. tháng…. năm……. về việc…. Cụ thể, sự việc xảy ra như sau:..

(Trình bày về sự kiện dẫn đến thiệt hại, lý do viết đơn khiếu nại)

Theo quy định tại Điều 17 Luật trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017:

“Điều 17. Phạm vi trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính

Nhà nước có trách nhiệm bồi thường thiệt hại trong các trường hợp sau đây:

1. Ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính trái pháp luật;

2. Áp dụng biện pháp ngăn chặn và bảo đảm việc xử lý vi phạm hành chính trái pháp luật;

3. Áp dụng một trong các biện pháp khắc phục hậu quả vi phạm hành chính sau đây trái pháp luật:

a) Buộc tháo dỡ công trình, phần công trình xây dựng không có phép hoặc xây dựng không đúng với giấy phép;

b) Buộc loại bỏ yếu tố vi phạm trên hàng hóa, bao bì hàng hóa, phương tiện kinh doanh, vật phẩm;

c) Buộc thu hồi sản phẩm, hàng hóa không bảo đảm chất lượng;

4. Áp dụng biện pháp cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính trái pháp luật;

5. Áp dụng một trong các biện pháp xử lý hành chính sau đây trái pháp luật:

a) Giáo dục tại xã, phường, thị trấn;

b) Đưa vào trường giáo dưỡng;

c) Đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc;

d) Đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc;

6. Không áp dụng hoặc áp dụng không đúng quy định của Luật Tố cáo các biện pháp sau đây để bảo vệ người tố cáo khi người đó yêu cầu:

a) Đình chỉ, tạm đình chỉ, hủy bỏ một phần hoặc toàn bộ quyết định xử lý kỷ luật hoặc quyết định khác xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của người tố cáo; khôi phục vị trí công tác, vị trí việc làm, các khoản thu nhập và lợi ích hợp pháp khác từ việc làm cho người tố cáo tại nơi công tác;

b) Đình chỉ, tạm đình chỉ, hủy bỏ một phần hoặc toàn bộ quyết định hành chính, hành vi hành chính xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của người tố cáo; khôi phục các quyền, lợi ích hợp pháp của người tố cáo đã bị xâm phạm tại nơi cư trú;

c) Áp dụng biện pháp ngăn chặn, xử lý hành vi xâm hại hoặc đe dọa xâm hại đến tính mạng, sức khỏe, tài sản, danh dự, nhân phẩm, uy tín của người tố cáo theo quy định của pháp luật;

7. Thực hiện hành vi bị nghiêm cấm theo quy định của Luật Tiếp cận thông tin về cố ý cung cấp thông tin sai lệch mà không đính chính và không cung cấp lại thông tin‎;

8. Cấp, thu hồi, không cấp Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh, Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư, giấy phép và các giấy tờ có giá trị như giấy phép do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp trái pháp luật;

9. Áp dụng thuế, phí, lệ phí trái pháp luật; thu thuế, phí, lệ phí trái pháp luật; truy thu thuế, hoàn thuế trái pháp luật; thu tiền sử dụng đất trái pháp luật;

10. Áp dụng thủ tục hải quan trái pháp luật;

11. Giao đất, cho thuê đất, thu hồi đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất trái pháp luật; bồi thường, hỗ trợ, giải phóng mặt bằng, tái định cư trái pháp luật; cấp hoặc thu hồi Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất trái pháp luật;

12. Ra quyết định xử lý vụ việc cạnh tranh trái pháp luật;

13. Cấp văn bằng bảo hộ khi có căn cứ pháp luật cho rằng người nộp đơn không có quyền nộp đơn hoặc có căn cứ pháp luật cho rằng đối tượng không đáp ứng điều kiện bảo hộ; từ chối cấp văn bằng bảo hộ với lý do đối tượng không đáp ứng điều kiện bảo hộ mà không có căn cứ pháp luật; chấm dứt hiệu lực văn bằng bảo hộ mà không có căn cứ pháp luật;

14. Ra quyết định xử lý kỷ luật buộc thôi việc trái pháp luật đối với công chức từ Tổng Cục trưởng và tương đương trở xuống.”

Tôi nhận thấy, trong trường hợp của tôi, ………… phải có trách nhiệm bồi thường thiệt hại do việc vi phạm pháp luật của… gây ra. (8)

Do vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan tổ chức xem xét, xác minh, xác định thiệt hại thực tế đã xảy ra cho tôi và tiến hành giải quyết. Trên quyền và lợi ích hợp pháp của mình, tôi yêu cầu……… (chủ thể có trách nhiệm bồi thường thiệt hại) phải:

– … (liệt kê các yêu cầu của bạn về mức bồi thường, cách thức bồi thường,…) (9)

Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là hoàn toàn đúng sự thật và xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

3. Hướng dẫn soạn thảo:

(1): Điền đơn yêu cầu

(2): Điền nơi nhận

(3): Điền họ và tên, ngày, tháng, năm sinh của người làm đơn

(4): Điền số CMND/CCCD của người làm đơn

(5): Điền địa chỉ thường trú của người làm đơn

(6): Điền nơi cư trú hiện tại của người làm đơn

(7): Điền số điện thoại liên hệ của người làm đơn

(8): Điền chủ thể có trách nhiệm bồi thường thiệt hại

(9): Điền các yêu cầu về bồi thường thiệt hại

4. Thủ tục giải quyết bồi thường thiệt hại:

– Bước 1: Gửi đơn yêu cầu bồi thường

Khi nhận được văn bản xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ, người bị thiệt hại gửi hồ sơ yêu cầu bồi thường trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến cơ quan có trách nhiệm bồi thường (là cơ quan hành chính trực tiếp quản lý người thi hành công vụ có hành vi trái pháp luật gây ra thiệt hại theo quy định tại Điều 14 Luật Trách nhiệm bồi thường nhà nước), từ thứ hai đến thứ sáu và sáng thứ Bảy (buổi sáng từ 07 giờ 30 phút đến 11 giờ 30 phút, buổi chiều từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút).

– Bước 2: Thụ lý đơn yêu cầu bồi thường

* Trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ: Công chức tiếp nhận hồ sơ cấp giấy biên nhận cho người nộp hồ sơ.

+ Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ và hợp lệ: Công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn cho người nộp hồ sơ bổ sung hồ sơ theo quy định.

* Trường hợp nộp hồ sơ qua đường bưu điện:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ, công chức tiếp nhận hồ sơ chuyển hồ sơ để giải quyết theo quy định. Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ và hợp lệ: Công chức tiếp nhận hồ sơ có thư mời người có tên trong đơn đến cơ quan để hướng dẫn bổ sung hồ sơ theo quy định.

+ Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn và các giấy tờ hợp lệ, nếu xác định yêu cầu bồi thường thuộc trách nhiệm giải quyết của mình thì cơ quan đã nhận hồ sơ phải thụ lý và thông báo bằng văn bản về việc thụ lý đơn cho người yêu cầu bồi thường. Trường hợp cơ quan nhận đơn cho rằng vụ việc không thuộc trách nhiệm giải quyết của mình thì phải trả lại hồ sơ và hướng dẫn người yêu cầu bồi thường gửi đơn đến cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường để được xác định cơ quan có trách nhiệm bồi thường.

– Bước 3: Xác minh thiệt hại

+ Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày thụ lý đơn yêu cầu bồi thường, cơ quan có trách nhiệm bồi thường tiến hành việc xác minh thiệt hại để làm căn cứ xác định mức bồi thường.

+ Thời hạn xác minh thiệt hại là 20 ngày, kể từ ngày thụ lý đơn yêu cầu bồi thường; trường hợp có nhiều tình tiết phức tạp hoặc phải xác minh tại nhiều địa điểm thì thời hạn xác minh có thể kéo dài nhưng không quá 40 ngày.

– Bước 4: Thương lượng việc bồi thường.

+ Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày kết thúc việc xác minh thiệt hại, cơ quan có trách nhiệm bồi thường tiến hành thương lượng với người bị thiệt hại.

+ Thời hạn thực hiện việc thương lượng là 30 ngày, kể từ ngày kết thúc việc xác minh thiệt hại; trường hợp vụ việc có nhiều tình tiết phức tạp thì thời hạn thương lượng có thể kéo dài thêm nhưng không quá 45 ngày.

+ Việc thương lượng phải lập thành biên bản, có chữ ký của các bên và được gửi cho người bị thiệt hại một bản ngay sau khi kết thúc thương lượng.

+ Trường hợp hết thời hạn thương lượng mà người bị thiệt hại không ký vào biên bản thương lượng thì phải có chữ ký của những người tham gia thương lượng khác về việc người bị thiệt hại cố ý không ký văn bản. Biên bản này là cơ sở để quyết định giải quyết bồi thường.

– Bước 5: Ban hành quyết định giải quyết bồi thường.

Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày kết thúc việc thương lượng, cơ quan có trách nhiệm bồi thường phải ban hành quyết định giải quyết bồi thường.

Quyết định giải quyết bồi thường phải được gửi cho người bị thiệt hại, cơ quan cấp trên trực tiếp của cơ quan có trách nhiệm bồi thường và người thi hành công vụ gây ra thiệt hại. Quyết định giải quyết bồi thường có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày người bị thiệt hại nhận được quyết định, trừ trường hợp người bị thiệt hại không đồng ý và khởi kiện ra Tòa án.