Đối tượng được hưởng 100% bảo hiểm y tế? Trường hợp không được hưởng BHYT?

24/10/202124/10/2021

24/10/2021

Đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh theo quy định pháp luật.

Theo căn cứ tại Khoản 1 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, các đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:

– Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

– Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

– Khi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

– Khi chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

– Khi chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Ngoài ra, tại Điểm c Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014 sửa đổi, bổ sung, kể từ ngày 1/1/2016, người thuộc đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến huyện vẫn được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh.

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Mục lục bài viết

1 Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
2 Đối tượng được hưởng mức giảm trừ bảo hiểm y tế
3 Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người lao động
4 Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế của trẻ dưới 6 tuổi
5 Người nghèo đi làm được đóng bảo hiểm y tế theo diện nào?
6 Điều kiện được thanh toán 100% bảo hiểm y tế theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH
7 Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp gây xô xát

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12. Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Đối tượng được hưởng mức giảm trừ bảo hiểm y tế

Tóm tắt câu hỏi

Xin chào luật sư! Tôi có câu hỏi sau mong luật sư tư vấn giúp tôi.

Xin hỏi trường hợp hộ gia đình làm nông nghiệp mà tất cả các thành viên trong một hộ gia đình đó cùng tham gia BHYT thì mức đóng BHYT có được giảm trừ không? Mức giảm trừ áp dụng với đối tượng nào?

Luật sư tư vấn

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

Mức đóng BHYT sẽ được giảm trừ trong trường hợp tất cả các thành viên trong một hộ gia đình cùng tham gia BHYT, cụ thể như sau (Khoản 6 Điều 3 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009):

1. Đối tượng áp dụng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp mà có mức sống trung bình tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà; thân nhân của người lao động.

>>> Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài: 1900.6568

2. Mức đóng của các thành viên như sau: Người thứ nhất đóng bằng mức quy định; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.

Hy vọng rằng sự tư vấn của chúng tôi sẽ giúp bạn lựa chọn phương án thích hợp nhất để giải quyết những vướng mắc của bạn. Nếu còn bất cứ thắc mắc gì liên quan đến sự việc bạn có thể liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7 của Luật sư: 1900.6568 để được giải đáp.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người lao động

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi là người lao động được mua bảo hiểm y tế và đăng ký khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến huyện. Khi tôi đi khám bệnh thì bệnh viện tuyến huyện không tìm ra nguyên nhân của bệnh đã chuyển tôi lên bệnh viện tuyến trên là bệnh viện tỉnh chuẩn đoán. Vậy khi giải quyết chế độ bảo hiểm y tế tôi sẽ được hưởng mức là bao nhiêu?

Luật sư tư vấn:

Trường hợp của bạn là trường hợp chuyển tuyến điều trị theo điều 27, Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014.

Bạn chưa cho biết là bạn đã đóng bảo hiểm y tế được bao nhiêu năm rồi và chi phí khám bệnh như thế nào nên sẽ có 2 trường hợp xảy ra:

Thứ nhất,theo điểm đ, khoản 1, điều 4, Nghị định 105/2014/NĐ-CP thì đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Đáp ứng được điều kiện này thì bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.

>>> Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài: 1900.6568

Thứ hai, nếu bạn chưa đóng đủ 5 năm bảo hiểm y tê liên tục hoặc đóng hơn 5 năm rồi nhưng số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm không lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục thì bạn sẽ chỉ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh theo điểm g, khoản 1, điều 4, Nghị định 105/2014/NĐ-CP.

Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế của trẻ dưới 6 tuổi

Tóm tắt câu hỏi:

Xin chào luật sư ! Em sinh bé vào tháng 12/2015 và có đăng ký khám chữa bệnh cho bé ở trạm y tế Sơn Hà, Hương Sơn, Hà Tĩnh. Nhưng nay em có đưa bé lên Nghĩa Lâm, Nghĩa Đàn, Nghệ An để chuẩn bị đi làm. Khi bé bị ốm em có đưa bé lên trạm y tế Nghĩa Sơn để khám. Bác sỹ khám xong bảo cháu bị viêm hô hấp, nhưng khi kê đơn thuốc bảo cháu không được hưởng vì cháu ở Hà Tĩnh, muốn khám chữa bệnh phải đổi thẻ bảo hiểm đăng ký ở Nghệ An mới được. Em được biết là thẻ bảo hiểm y tế năm 2016 được thông tuyến để dễ dàng khám bệnh. Vậy vì sao bé nhà em lại không được ah. Hi vọng luật sư tư vấn giúp em Em xin chân thành cảm ơn !?

1. Cơ sở pháp lý:

– Thông tư 40/2015/TT-BYT;

2. Luật sư tư vấn:

Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT có hiệu lực 1/1/2016 các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

>>> Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài: 1900.6568

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”

Theo đó, người có thẻ bảo hiểm ý tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến xã hoặc phòng khám, bệnh viện tuyến huyện trong cùng tỉnh.

Tuy nhiên, theo Khoản 6 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT nêu trên, người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Người nghèo đi làm được đóng bảo hiểm y tế theo diện nào?

Người nghèo đi làm được đóng bảo hiểm y tế theo diện nào? Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì đóng bảo hiểm thế nào?

Tóm tắt câu hỏi:

Xin chào trung tâm tư vấn luật. Tôi điện thoại đến hỏi về một thắc mắc nhưng máy bận suốt nên tôi đành gửi mail mong sớm nhận được hồi âm của quý trung tâm. Công ty chúng tôi đang làm việc có trường hợp của 1 số công nhân hiện đã được nhà nước đóng bảo hiểm y tế theo diện hộ nghèo ở địa phương nhưng khi vào công ty làm việc thì công ty bắt phải cắt bảo hiểm y tế ở địa phương mới đóng bảo hiểm xã hội ở công ty cho. Nếu không làm thế sẽ bị đuổi việc. Vậy xin hỏi công ty làm như thế đúng hay sai? Áp dụng điều khoản nào? Mong sớm nhận được hồi âm.

Luật sư tư vấn:

1. Cơ sở pháp lý:

Luật bảo hiểm y tế 2008

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

2. Nội dung tư vấn:

Tại Điều 16 Luật bảo hiểm y tế 2008 có quy định:

Điều 16. Thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.

2. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.

Tại Khoản 6 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định:

6. Sửa đổi, bổ sung Điều 12 như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

….

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

Như vậy người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia lao động thì người đó đồng thời thuộc hai đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Tại khoản 2 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định:

2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.

Vì đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là người lao động được liệt kê trước đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là người thuộc hộ gia đình nghèo nên khi người thuộc hộ nghèo đi làm việc họ sẽ đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng người lao động. Do đó việc công ty yêu cầu người lao động tham gia bảo hiểm y tế tại công ty là phù hợp với quy định pháp luật. Nhưng công ty không thể vì lý do người lao động không chịu cắt bảo hiểm y tế hộ nghèo mà đuổi việc người lao động được.

>>> Luật sư tư vấn pháp luật lao động qua tổng đài: 1900.6568

Tuy nhiên tại Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 có quy định thêm:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, quyền lợi bảo hiểm y tế của người thuộc hộ gia đình nghèo cao hơn quyền lợi bảo hiểm y tế của người lao động nên dù đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng người lao động, những công nhân đó vẫn được hưởng chế độ của người thuộc hộ gia đình nghèo. Tuy nhiên khi đóng bảo hiểm y tế tại công ty, những công nhân đó cần cung cấp giấy tờ chứng minh mình thuộc hộ gia đình nghèo để sau này đi khám, chữa bệnh được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế của người nghèo.

Điều kiện được thanh toán 100% bảo hiểm y tế theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH

Điều kiện được thanh toán 100% bảo hiểm y tế theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế trên 5 năm.

Tóm tắt câu hỏi:

Mẹ tôi có BHYT đủ thời hạn 5 năm điều trị ở viện k nhưng chỉ được thanh toán 80% giờ tôi phải làm gì để được thanh toán 100% theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH Việt Nam xin cám ơn ! ?

Luật sư tư vấn:

1. Cơ sở pháp lý:

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

Quyết định 1399/QĐ-BHXH

2. Nội dung tư vấn:

Theo quy định tại Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Trường hợp của mẹ anh có thể áp dụng quy định tại điểm c, khoản 1, Điều này với các điều kiện là:

– Tham gia bảo hiểm 5 năm liên tục trở lên;

– Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ bản (1 tháng lương cơ bản hiện nay được quy định là 1.210.000 đồng);

– Và cuối cùng, khám chữa bệnh phải đúng tuyến.

>>> Luật sư tư vấn pháp luật lao động qua tổng đài: 1900.6568

Như vậy, phải đáp ứng đủ cả ba điều kiện trên thì người tham gia bảo hiểm y tế trong trường hợp bạn đưa ra mới được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Nếu không đáp ứng được các điều kiện thì người tham gia bảo hiểm chỉ được hưởng 80% chi phí trên.

Riêng về phần quy định của quyết định Quyết định 1399/QĐ-BHXH, chỉ quy định chi tiết thêm về các chi phí cụ thể được thanh toán theo tỉ lể phần trăm đã quy định tại Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, do đó, trước hết người tham gia bảo hiểm muốn được hưởng bảo hiểm thì phải đáp ứng những điều kiện đã đưa ra.

Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp gây xô xát

Bị thương do can ngăn đánh nhau có được hưởng bảo hiểm y tế không? Trách nhiệm bồi thường thiệt hại do xâm hại sức khỏe người khác.

Tóm tắt câu hỏi:

Luật sư có thể cho tôi hỏi là trường hợp bị thương do can ngăn đánh nhau, phải điều trị ở bệnh viện thì có được hưởng bảo hiểm y tế không? Người A gây thương tích phải bồi thường những gì? Thương tổn cụ thể:

– Gãy 4 cái xương sườn, tràn khí màng phổi, rạn xương bả vai.

– Người bị thương chỉ lao vào can ngăn, không đánh lại người gây thương tích và không có hành vi vi phạm pháp luật.

Tôi xin cảm ơn!

Luật sư tư vấn:

1. Căn cứ pháp lý

+ Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014

+ “Bộ luật hình sự 2015”

+ Bộ luật Hình sự sửa đổi bổ sung năm 2009

+ Bộ luật Dân sự 2015

2. Giải quyết vấn đề

Theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014, phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng nhất định trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiẻm y tế

+ Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả

+ Điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

+ Dịch vụ khám sức khỏe

+ Dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

+ Dịch vụ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

+ Dịch vụ thẩm mỹ

+ Điều trị lác, cận thị và các tật khúc xạ của mắt trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Dịch vụ sử dụng các vật tư y tế thay thế như: chân tay giả, mắt giản, răng giả, kính mắt, máy trợ tính, các phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phụ hồi chức năng

+ Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác

+ Khám chữa bệnh phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa

+ Giám định gồm: giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

+ Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Đối chiếu theo quy định trên, bạn bị người khác gây ra thương tích, phải điều trị khám chữa bệnh, nếu không thuộc các trường không được chi trả bảo hiểm y tế nêu trên thì trong trường hợp này, bạn vẫn có thể sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để đi điều trị thương tật và được hưởng theo mức quyền lợi của đối tượng mà bạn tham gia.

Về trách nhiệm của A

+ Nếu hành vi của người A được thực hiện do cố ý xâm hại đến sức khỏe của bạn tức là nhận thức rõ hành vi của mình nhất định hoặc có thể gây ra thương tích hoặc tổn hại cho sức khoẻ của người khác; mong muốn hoặc có ý thức để mặc cho hậu quả đó xảy ra. Trong trường hợp này A có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về Tội cố ý gây thương tích theo Điều 104 “Bộ luật hình sự 2015”. Tỷ lệ thương tật là căn cứ để xác định trách nhiệm hình sự và định khung hình phạt đối với người phạm tội cố ý gây thương tích hoặc gây tổn hại cho sức khỏe của người khác theo điều 104 “Bộ luật hình sự 2015”, bạn bị bị tổn hại đến sức khỏe có tỷ lệ thương tật từ 11% trở lên hoặc dưới 11% nhưng A thuộc một trong các trường hợp quy định từ Điểm a đến Điểm k Khoản 1 Điều 104 “Bộ luật hình sự 2015” thì có thể bị khởi tố hình sự. Căn cứ để xác định tỉ lệ thương tật là kết luận của Hội đồng giám định y khoa tại cơ sở bạn khám, chữa bệnh. Như vậy, bạn có thể gửi đơn đến cơ quan công an điều tra để yêu cầu tực hiện thủ tục giám định thương tật để làm căn cứ truy tố trách nhiệm hình sự đối với người A về tội cố ý gây thương tích.

Hành vi của người A thực hiện do vô ý, tức là gây thương tích hoặc gây thiệt hại về sức khỏe do lỗi quá tự tin hoặc vô ý cẩu thả. Có nghĩa là trong trường hợp này do bạn vào can ngăn vụ đánh nhau, có thể trong lúc vô ý, A gây ra thương tích đối với bạn thì hành vi này sẽ bị truy tố trách nhiệm nếu tỷ lệ thương tật từ 31% trở lên theo Điều 108 “Bộ luật hình sự 2015”. Như vậy, tỷ lệ thương tật sẽ là căn cứ đầu tiên để xác định người A có bị truy tố trách nhiệm hình sự hay không đối với hành vi thực hiện do lỗi vô ý.

>>> Luật sư tư vấn pháp luật điều kiện hưởng bảo hiểm y tế: 1900.6568

Ngoài ra, A sẽ phải chịu hoàn toàn trách nhiệm bồi thường cho bạn.

Xác định giá trị thiệt hại để bồi thường theo Điều 590 Bộ luật dân sự 2015 trong trường hợp này như sau:

– Thiệt hại về sức khỏe;

+ Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe

+ Thu nhập thực tế bị mất hoặc giảm sút của người bị thiệt hại

+ Chi phí và thu nhập bị giảm sút của người chăm sóc người bị thiệt hại

+ Một khoản tiền để bù đắp tổn thất tinh thần cho người bị thiệt hại

Nếu trong trường hợp hai bên không thỏa thuận được về mức bồi thường thiệt hại, phương thức bồi thường thiệt hại thì có thể khởi kiện ra Tòa án yêu cầu giải quyết tranh chấp.

Trên đây là bài viết của Luật Dương Gia về Đối tượng được hưởng 100% bảo hiểm y tế? Trường hợp không được hưởng BHYT? thuộc chủ đề Bảo hiểm y tế, thư mục Pháp luật. Mọi thắc mắc pháp lý, vui lòng liên hệ Tổng đài Luật sư 1900.6568 hoặc Hotline dịch vụ 037.6999996 để được tư vấn và hỗ trợ.