Quyền lợi bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú và điều trị ngoại trú

Khái niệm, phân biệt điều trị nội trú và điều trị ngoại trú. Điều trị ngoại trú và điều trị nội trú có điểm gì giống và khác nhau? Quyền lợi bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú và điều trị ngoại trú?

---

Thẻ bảo hiểm y tế là một trong những quyền lợi của Nhà nước, cụ thể là cơ quan Bảo hiểm xã hội áp dụng để hỗ trợ phần nào người dân trong việc khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, khám và chữa bệnh trên địa bàn cả nước. Mỗi người dân thì sẽ có mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế là khác nhau cũng như mỗi phương pháp điều trị khác nhau thì mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế cũng khác nhau. Trong đó riêng việc người dân đi điều trị nội trú và điều trị ngoại trí thì mức hưởng cũng sẽ khác nhau.

1. Khái niệm điều trị nội trú và điều trị ngoại trú

– Khái niệm bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 được xác định là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối với một số đối tượng nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe đồng thời không vì mục đích lợi nhuận, được tổ chức thực hiện bởi Nhà nước.

– Điều trị nội trú: Theo quy định tại khoản 2 Điều 58 Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, các trường hợp phải điều trị nội trú bao gồm:

+ Có giấy chuyển tuyến, chuyển viện từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác;

+ Theo chỉ định của người hành nghề thuộc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn toàn quốc mà phải điều trị nội trú.

– Điều trị ngoại trú, được quy định tại khoản 1 Điều 57 Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, trong đó các trường hợp phải điều trị ngoại trú bao gồm:

+ Người bệnh không thuộc các trường hợp phải điều trị nội trú;

+ Người bệnh sau khi đã được điều trị nội trú ổn định nhưng do phải theo dõi và hoặc phải điều trị tiếp nhưng sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Quyền lợi của bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú

Căn cứ quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 thì quyền lợi của người đi khám bệnh, chữa bệnh khi điều trị nội trú được xác định như sau:

– Một là, mức hưởng khi điều trị nội trú và đúng tuyến:

+ 100% các chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không bị giới hạn tỷ lệ thanh toán tiền thuốc, vật tư y tế, hóa chất và các dịch vụ kỹ thuật đối với các đối tượng sau: trẻ em dưới 06 tuổi; bà mẹ Việt Nam anh hùng; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945 hoặc người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày Tổng khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; người tham gia hoạt động kháng chiến mà bị nhiễm chất độc hóa học và có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh và những người được hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, các bệnh binh bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và thương binh, bệnh binh đang điều trị vết thương hoặc bệnh tật bị tái phát;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với: người có công với cách mạng, người là cựu chiến binh, người cao tuổi, người khuyết tật hoặc các đối tượng được hưởng bảo trợ xã hội; người từ đủ 80 tuổi trở lên và hiện đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số mà hiện nay đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác; thân nhân của liệt sỹ, những người có công với cách mạng (bao gồm có cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng và con); người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Đồng thời khi điều trị nội trú tại tuyến xã; điều trị mà chi phí cho 1 lần điều trị thấp hơn 15% mức lương cơ sở do Nhà nước quy định; người đủ điều kiện được cấp Giấy không đồng chi trả trong năm cũng được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú, đúng tuyến.

+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với: người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ nghèo đa chiều;

+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác ngoài các đối tượng đã được liệt kê bên trên.

– Mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú và trái tuyến:

Trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh, được chỉ định điều trị nội trú và được xác định là không đúng tuyến khám, chữa bệnh thì sẽ được thanh toán theo mức hưởng với tỷ lệ:

+ 40% nếu người dân điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;

+ 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% các chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trên địa bàn cả nước đối với việc điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh;

+ 70% chi phí khám bệnh, chi phí chữa bệnh từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015 và từ 01/01/2016 được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện. 

3. Quyền lợi của bảo hiểm y tế khi điều trị ngoại trú

– Một là, quyền lợi khi điều trị ngoại trú đúng tuyến:

Khi người dân đi khám, chữa bệnh ngoại trú mà xác định là điều trị đúng tuyến thì sẽ được hưởng mức như khi điều trị nội trú và đúng tuyến được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

– Hai là, quyền lợi khi điều trị ngoại trú và trái tuyến:

Theo quy định của pháp luật, khi người tham gia bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú và trái tuyến thì sẽ không được hưởng quyền lợi của thẻ bảo hiểm y tế mà phải tự chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh. 

4. Các trường hợp điều trị nội trú và ngoại trú khác

– Đối với người tham gia bảo hiểm y tế khi tự mình đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trên địa bàn cả nước sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như đúng tuyến kể từ ngày 01/01/2021;

– Đối với việc khám, chữa bệnh trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn cùng tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương với nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện) sẽ được hưởng mức hưởng như khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến theo mức hưởng đã nêu ở trên. Điều khoản này được áp dụng bắt đầu từ 01/01/2016;

– Đối với người tham gia bảo hiểm y tế là người nghèo; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện; chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương theo mức hưởng như đúng tuyến. 

5. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi của thẻ bảo hiểm y tế

Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây thì sẽ không được hưởng quyền lợi của thẻ bảo hiểm y tế:

– Đi khám sức khỏe;

– Tiến hành xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích để điều trị;

– Người tiến hành điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

– Người sử dụng kỹ thuật hỗ trợ trong sinh sản, các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, thực hiện nạo hút thai, phá thai (trừ trường hợp đình chỉ thai nghén do nguyên nhân về bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ):

– Trường hợp khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng khi gặp thảm họa.

– Thực hiện hoạt động giám định pháp y, pháp y tâm thần, giám định y khoa;

– Tham gia các thử nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu khoa học;

– Chi phí trong các trường hợp đối tượng được ngân sách Nhà nước chi trả;

– Điều trị các bệnh lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (trừ trường hợp người điều trị là trẻ em dưới sáu tuổi);

– Người sử dụng các dịch vụ thẩm mỹ, làm đẹp;

– Việc sử dụng vật tư y tế thay thế bộ phận cơ thể người như mắt, răng, chân tay giả, kính mắt, máy trợ thính, các phương tiện trợ giúp vận động trong việc khám, chữa bệnh và phục hồi các chức năng;

– Khám, chữa bệnh do nghiện rượu, nghiện ma túy hoặc các chất gây nghiện khác.

NHƯ VẬY:

Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận. Sau khi khám chữa bênh hoặc theo yêu cầu thì người bệnh sẽ được chỉ định điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú. Theo quy định tại Luật khám bênh, chữa bệnh 2009 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế 2008 thì hai phương pháp điều trị này khác nhau ở một số điểm sau:

1. Điều trị ngoại trú

– Các trường hợp điều trị ngoại trú:

+ Người bệnh không cần điều trị nội trú;

+ Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Trách nhiệm của người hành nghề sau khi quyết định người bênh điều trị nội trú:

+ Lập hồ sơ bệnh án ngoại trú theo quy định tại Điều 59 của Luật này;

+ Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại

– Nếu là bệnh nhân vượt tuyến điều trị ngoại trú không được thanh toán bảo hiểm y tế

2. Điều trị nội trú

– Các trường hợp điều trị nội trú:

+ Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Có giấy chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.

– Trách nhiệm của người hành nghề khi quyết định người bệnh điều trị nội trú:

+ Nhận người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp người bệnh mắc nhiều bệnh, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xem xét, quyết định khoa sẽ tiến hành điều trị;

+ Hướng dẫn người bệnh đến khoa nơi người bệnh sẽ điều trị nội trú.

– Nếu là bệnh nhân vượt tuyến để điều trị nội trú ở bệnh viện thì vẫn được thanh toán bảo hiểm y tế. Đó là người bệnh vượt tuyến nằm viện điều trị nội trú lại được tăng mức thanh toán cùng với việc được mang theo hồ sơ đã điều trị ở bệnh viện đầu tiên đã đến khám chữa bệnh. khi khám chữa bênh vượt tuyến và điều trị nội trú, sẽ được thanh toán 40% chi phí nếu ở bênh viện tuyến trung ương, được thanh toán 60% nếu ở bệnh viện tuyến tỉnh và đến năm 2021 sẽ được tăng lên 100%; còn ở bênh viện tuyến huyện từ 2015 sẽ được thanh toán 70% chi phí và từ 2016 sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bênh trong cùng địa bàn tỉnh.

Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến miễn phí qua tổng đài: 1900.6568

Bên cạnh các điều trên thì bệnh nhân điều trị nội trú và người hành nghề phải tuân thủ một số quy định sau:

– Các trường hợp sau đây phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

+ Bệnh vượt quá khả năng điều trị và điều kiện vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Bệnh không phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

+ Theo yêu cầu của người bệnh.

– Thủ tục chuyển khoa, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định như sau:

+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, tổng kết toàn bộ quá trình điều trị của người bệnh;

+ Nếu chuyển khoa thì chuyển toàn bộ hồ sơ bệnh án của người bệnh đến khoa mới; nếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì gửi giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, kèm tóm tắt hồ sơ bệnh án đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới.

– Khi tình trạng bệnh của người bệnh đã ổn định hoặc người bệnh có yêu cầu được ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và có cam kết của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh, sau khi đã có sự tư vấn của người hành nghề thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm sau đây:

+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, tổng kết toàn bộ quá trình điều trị của người bệnh;

+ Hướng dẫn người bệnh về việc tự chăm sóc sức khỏe;

+ Chỉ định chế độ điều trị ngoại trú trong trường hợp cần thiết;

+ Quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 16 của Luật này;

+ Làm giấy cho người bệnh ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trên đây là một số điểm phân biệt phương pháp điều trị ngoại trú và điều trị nội trú cùng với một số điểm chú ý khi điều trị nội trú, do đo người bệnh cũng như người hành nghề cần nắm rõ có quy định để thực hiện đúng.