Quy định về điều kiện hưởng, cách tính mức hưởng, hồ sơ xin hưởng, trình tự thủ tục hưởng chế độ ốm đau của người lao động mới nhất.
Ốm đau là hiện tượng rủi ro phổ biến mà con người không hề mong muốn. Khi đó, con người cần có một thời gian để nghỉ ngơi, phục hồi sức khỏe để có thể tiếp tục làm việc. Điều đó cũng có nghĩa rằng, trong thời gian này người lao động không được nhận lương từ phía người sử dụng lao động, từ đó ảnh hưởng trực tiếp tới cuộc sống của họ.
Để có thể đảm bảo được cuộc sống của người lao động trong thời gian ốm đau này, nhà nước đã có những chính sách an sinh xã hội nhằm hỗ trợ người lao động trong thời gian họ bị ốm đau để tạo điều kiện cho họ có nguồn thu nhập để đảm bảo cuộc sống tối thiểu. Chế độ ốm đau nhận được sự quan tâm đặc biệt của người lao đông đối với các chế độ được hưởng khi họ bị ốm đau. Bài viết này, chúng tôi xin được phân tích điều kiện, mức hưởng, hồ sơ, thủ tục hưởng chế độ ốm đau như sau:
Tư vấn trình tự thủ tục hưởng chế độ ốm đau miễn phí: 1900.6568
Thứ nhất, điều kiện hưởng chế độ ốm đau:
Để được hưởng chế độ ốm đau, người lao động cần phải đáp ứng các điều kiện nhất định theo quy định của Luật. Căn cứ theo Điều 25
+ Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không thuộc trường hợp tai nạn lao động phải nghỉ việc để điều trị và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của pháp luật. Nhà làm luật hạn chế việc người lao động sử dụng rượu hoặc sử dụng chất ma túy hoặc tự hủy hoại sức khỏe theo danh mục do Chính phủ quy định thì không thuộc trường hợp được hưởng chế độ ốm đau.
+ Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi mà bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền xác nhận.
Thứ hai, mức hưởng chế độ ốm đau:
Như vậy, người lao động thuộc trong các điều kiện nêu trên sẽ được hưởng chế độ ốm đau, mức hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 như sau:
+ Người lao động làm việc trong điều kiện môi trường bình thường thì được hưởng 30 ngày khi người lao động đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu người lao động đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đóng đủ bảo hiểm xã hội từ 30 năm trở lên.
Đối với người lao động làm việc trong môi trường nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động-Thương binh và xã hội ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu người lao động đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; người lao động được hưởng 50 ngày nếu đóng đủ từ 15 năm đến dưới 30 năm; người lao động được nghỉ 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên. Và nghỉ 180 ngày nếu người lao động nghỉ việc do mắc phải bệnh cần chữa trị dài ngày và phải năm trong danh mục mà Bộ Y tế ban hành.
Theo đó, người lao động sẽ được hưởng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc, nếu người lao động mới làm việc mà phải nghỉ việc để điều trị chế độ ốm đau thì người lao động được hưởng bằng 75% mức tiền lương tạo tháng đóng bảo hiểm xã hội.
+ Nếu người lao động nghỉ hết thời hạn ốm đau theo quy định của pháp luật nhưng sức khỏe vẫn chưa phục hồi và tiếp tục đi làm thì mức hưởng bằng 65% mức lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau khi người lao động đóng bảo hiểm xã hội đủ 30 năm trở lên, người lao động được hưởng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu người lao động đóng đủ từ 15 năm đến dưới 30 năm; người lao động được hưởng 50% mức lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu người lao động có thời gian đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.
+ Người lao động là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ; sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân thì được hưởng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ ốm đau.
Thứ ba, hồ sơ, thủ tục hưởng chế độ ốm đau:
Khi đáp ứng đủ điều kiện để hưởng chế độ ốm đau thì người lao động cần chuẩn bị những giấy tờ sau:
+ Người lao động cần phải cung cấp bản chính hoặc bản sao giấy ra viện hoặc con của người lao động có điều trị nội trú tại bệnh viện. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú thì người lao động cần phải cung cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Nếu người lao động hoặc con của người lao động đi điều trị ốm đau ở nước ngoài thì giấy ra viện phải được dịch sang bản tiếng Việt của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám, chữa bệnh ở nước ngoài cấp cho người lao động.
+ Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.
Trong thời hạn 45 ngày, kể từ thời điểm người lao động quay trở lại làm việc thì người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ gửi lên cơ quan bảo hiểm xã hội. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động. Trong trường hợp, cơ quan bảo hiểm xã hội không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Theo số liệu thống kê năm 2016 của quỹ bảo hiểm xã hội thì mức cơ quan bảo hiểm xã hội cho trả cho quỹ ốm đau, thai sản đứng thứ hai với mức chi ước đạt 20 nghìn tỷ đồng, tăng 16%, trong khi đó, mức chi trả cho tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp chỉ ở mức 560 tỷ đồng, tăng 8%. Điều đó cũng có nghĩa rằng, số lượng hồ sơ yêu cầu giải quyết chế độ ốm đau chiếm tỷ trọng khá cao so với những năm trước đây, từ đó có thể thấy, người lao động ngày càng quan tâm tới quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm xã hội.
1. Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau theo Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội
Điều 10. Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau theo Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội được quy định như sau:
1. Thời gian tối đa hưởng chế độ khi con ốm đau trong 1 năm cho mỗi con được tính như quy định tại khoản 1 Điều 9 Nghị định này và tuỳ thuộc vào số ngày nghỉ việc để chăm sóc con, tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 3 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi.
2. Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội, nếu một người đã hết thời hạn hưởng chế độ mà con vẫn ốm đau thì người kia được hưởng chế độ theo quy định tại khoản 1 Điều này.
2. Dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau khi ốm đau
Điều 12. Dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau khi ốm đau theo Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội được quy định như sau:
1. Người lao động sau thời gian hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm xã hội mà sức khoẻ còn yếu thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ.
2. Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe trong một năm tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần, ngày đi và về nếu nghỉ tại cơ sở tập trung. Số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ do người sử dụng lao động và Ban Chấp hành Công đoàn cơ sở hoặc Ban Chấp hành Công đoàn lâm thời quyết định, cụ thể như sau:
a) Tối đa 10 ngày đối với người lao động sức khoẻ còn yếu sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày;
b) Tối đa 7 ngày đối với người lao động sức khoẻ còn yếu sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật;
c) Bằng 5 ngày đối với các trường hợp khác.
3. Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ một ngày:
a) Bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tại gia đình;
b) Bằng 40% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tại cơ sở tập trung, mức hưởng này tính cả tiền đi lại, tiền ăn và ở.
3. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau
* Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau
Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là người lao động quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 1 Điều 2 của Luật này. Cụ thể:
a) Người làm việc theo
b) Cán bộ, công chức, viên chức;
c) Công nhân quốc phòng, công nhân công an;
d) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân;
* Điều kiện hưởng chế độ ốm đau
1. Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế.
Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau.
2. Có con dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế.
4. Thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau theo quy định mới
Tóm tắt câu hỏi:
Em tham gia lao động, đóng bảo hiểm được 8 năm, đầu năm 2016 em có ốm đau (đau lung do ngồi may nhiều) tuy nhiên nó không nặng và không thuộc danh mục bệnh chữa trị dài ngày. Em đang muốn nghỉ hưởng chế độ ốm đau thì em có thể nghỉ thời gian khoảng bao lâu, mong được luật sư hỗ trợ!
Luật sư tư vấn:
Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội.
Hiện tại, bắt đầu từ ngày 01/01/2016 các chế độ hưởng bảo hiểm sẽ áp dụng theo quy định tại Luật bảo hiểm xã hội 2014. Theo đó, bạn đã tham gia bảo hiểm 8 năm nếu bạn ốm đau bạn sẽ được tính hưởng theo quy định như sau:
Thứ nhất: Nếu làm việc trong điều kiện bình thường
+ Được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm;
+ Hưởng 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
+ Nghỉ hưởng 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;
Thứ hai: Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì
+ Được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm;
+ Hưởng 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
+ Nghỉ hưởng 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.
Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.
5. Mức hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau theo Luật bảo hiểm xã hội 2014
Luật bảo hiểm xã hội 2014 và Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định như sau về mức hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau:
Thứ nhất, đối với những đối tượng được hưởng chế độ ốm đau theo Khoản 1 Điều 26, Điểm a Khoản 2 Điều 26 và hưởng chế độ con ốm theo Điều 27 thì mức hưởng bảo hiểm được tính như sau:
+ Mức hưởng theo tháng = 75% mức tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
+ Mức hưởng theo ngày = mức hưởng theo tháng/ 24 (kể cả trong trường hợp thời gian tính hưởng chế độ có bao gồm ngày nghỉ lễ nghỉ tế hay không).
+ Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà thời gian nghỉ việc dưới 14 ngày làm việc trong tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của chính tháng đó.
+ Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của chính tháng đó. Sở dĩ có quy định này là bởi vì “Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm xã hội tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng bảo hiểm xã hội”. Do đó, không thể xác định được “tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó” mà phải xác định dựa vào “tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của chính tháng đó”.
Ví dụ, Bà A đi làm từ ngày 2/2/2016 với mức lương là 5 triệu. Đến ngày 5/2/2016 con bà A bị ốm nên bà phải nghỉ ở nhà chăm con cho đến ngày 25/2/2016. Do bà A nghỉ quá 14 ngày nên tháng 2 bà A không cần đóng bảo hiểm xã hội. Tiền lương 5 triệu của tháng 2 được gọi là “tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của tháng 2”.
Thứ hai, trường hợp người lao động nghỉ hết 180 ngày quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều 26 Luật bảo hiểm xã hội 2014 mà hưởng tiếp chế độ quy định tại Điểm b Khoản 2 Điều 26 thì mức hưởng là:
+ Mức hưởng theo tháng = 65% mức tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đóng từ đủ 30 năm BHXH trở lên.
+ Mức hưởng theo tháng = 55% mức tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm BHXH.
+ Mức hưởng theo tháng = 50% mức tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đóng dưới 15 năm BHXH.
Hai mức hưởng trên dành cho các đối tượng là:
– Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,
– Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;
– Cán bộ, công chức, viên chức;
– Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
– Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.
Thứ ba, đối với đối tượng là Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
