Mức hưởng, hồ sơ thủ tục, điều kiện hưởng BHYT vượt, trái tuyến

Hiện nay tồn tại một thực trạng phổ biến khi sử dụng bảo hiểm y tế đó là: Khám chữa bệnh trái tuyến. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể là một bệnh viện tuyến huyện/quận, là trạm y tế xã/phường,… nhưng thực tế người dân mong muốn khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến trung ương vì cơ sở tốt, dịch vụ tốt và khả năng của đội ngũ y bác sỹ, hoặc trường hợp gặp tai nạn, sự cố cần cấp cứu tại bệnh viện gần nhất nhưng không phải nơi bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Kéo theo đó là hàng loạt các câu hỏi đặt ra: Điều kiện hưởng BHYT trái tuyến, mức hưởng BHYT trái tuyến, hồ sơ xin hưởng BHYT trái tuyến, thủ tục xin hưởng BHYT trái tuyến được quy định như thế nào? Với đội ngũ chuyên viên pháp lý trình độ và kinh nghiệm, Luật Dương Gia luôn sẵn sàng giải đáp mọi thắc mắc liên quan đến bảo hiểm y tế mới nhất qua tổng đài 1900.6568

Tư vấn mức hưởng, hồ sơ thủ tục, điều kiện hưởng BHYT vượt, trái tuyến: 1900.6568

1. Điều kiện hưởng BHYT trái tuyến

– Khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ (Chứng minh thư nhân dân, bằng lái xe, hộ chiếu, căn cước công dân). Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng + Giấy khai sinh của trẻ (nếu có).

– Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân có ảnh hợp lệ trước khi ra viện.

– Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến theo quy định trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không đủ năng lực thực hiện việc khám, chữa trị cho bệnh nhân. Người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh chuyển tuyến.

– Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh.

– Các trường hợp không được hưởng BHYT: Các trường hợp được quy định tại Điều 23 Luật BHYT năm 2008 không được quỹ BHYT chi trả.

2. Mức hưởng BHYT trái tuyến

* Mức hưởng BHYT trái tuyến khi cấp cứu

Khi được xác định là trường hợp cấp cứu, nếu có thẻ BHYT hợp lệ (không rách, hỏng, tẩy xóa và còn thời hạn) và CMND, người bệnh sẽ được BHYT thanh toán 100% mức quyền lợi được hưởng tại mọi bệnh viện.

* Mức hưởng BHYT trái tuyến khi tự đi khám, chữa bệnh

Theo quy định tại Khoản 3, 4 và 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014, người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến trong năm 2018 mà không có giấy giới thiệu của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc các BV quận/ huyện, không trong tình trạng cấp cứu, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương (Ví dụ: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Chợ Rẫy,…) là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

– Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

– Đối với người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

– Đối với đối tượng người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo phạm vi, mức hưởng của đối tượng khi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Lưu ý: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho 1 lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở (hiện nay là 45 x 1.390.000 = 58.500.000 đồng);

* Mức hưởng BHYT khi được chuyển tuyến

Khoản 3 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT:

“3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.”

Điểm c khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/NĐ-CP: “Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký” . Khi có giấy chuyển viện từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh, hoặc từ tỉnh lên trung ương thì lúc đó người khám chữa bệnh đang thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến, được chi trả theo mức đúng tuyến. Mức hưởng quy định cụ thể như sau:

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014;

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

– 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

– 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại.

3. Hồ sơ xin hưởng BHYT trái tuyến

Về hồ sơ hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT, gồm các giấy tờ sau:

– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (theo mẫu) ;

– Thẻ BHYT còn hạn sử dụng;

– Giấy tờ chứng minh về nhân thân và giấy chuyển viện/giấy hẹn khám lại (nếu có);

– Giấy ra viện (trường hợp yêu cầu thanh toán sau);

– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

4. Thủ tục xin hưởng BHYT trái tuyến

– Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ có ảnh: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Thẻ học sinh; Thẻ sinh viên; Thẻ nhà báo; Giấy phép lái xe; Thẻ đại biểu Quốc hội; Thẻ Đảng viên; Thẻ Đoàn viên công đoàn; Chứng minh sỹ quan; Giấy Chứng minh công an nhân dân; Thẻ công chức, viên chức; Thẻ hưu trí; Thẻ hội viên hội chính trị – xã hội; Giấy xác nhận của Công an cấp xã; Sổ Y bạ hoặc Sổ khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy tờ khác có xác nhận của trường học nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

– Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; 

– Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc đại lý thu BHYT được ủy quyền nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

– Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ tùy thân có ảnh và giấy chuyển tuyến còn hạn theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội không được quy định/đòi hỏi thêm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Trường hợp cần sao chụp thẻ BHYT, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.

5. Quy định về hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh trái tuyến

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân khác để thanh toán chi phí khảm chữa bệnh cho người có bảo hiểm y tế khi ốm đau. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của pháp luật để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Để tránh tình trạng người có bảo hiểm tập trung khám chữa bệnh ở các bệnh viện tuyến trên, gây quá tải cho các bệnh viên khu vực này thì Luật bảo hiểm y tế đã quy định mức hửơng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Cụ thể:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế theo tỷ lệ như sau:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội tính đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tính đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh,chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điềukiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế.

Như vậy, trong trường hợp người có bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh trái tuyến thì số tiền mà quỹ bảo hiểm y tế chi trả được tính như sau:

Số tiền quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả = số tiền trong phạm phi chi trả của quỹ BHYT x mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT (quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT) x tỷ lệ hưởng.

6. Mức thanh toán của bảo hiểm y tế khi khám bệnh trái tuyến

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi muốn hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh trái tuyến ở trung ương hiện nay như thế nào? Xin cảm ơn!

Luật sư tư vấn:

Tại khoản 3 điều 22 Luật bảo hiểm y tế quy định trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán  theo tỉ lệ bằng 40% mức hưởng quy định tại khoản 1 điều này.

Khoản 1 điều 22 quy định như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”.

Như vậy chi phí thanh toán của bảo hiểm y tế trong trường hợp khám bệnh trái tuyến sẽ là:

        Chi phí thanh toán = mức hưởng * tỉ lệ hưởng * chi phí khám chữa bệnh.

7. Hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến và chuyển tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế dựa theo quy định tại Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 dựa trên phần trăm theo từng trường hợp sau:

1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

– Do người lao động và người sử dụng lao động đóng

– Do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

– Do ngân sách nhà nước đóng

– Do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

– Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế

* Bảo hiểm y tế đúng tuyến

–  Hưởng 100% đối với các trường hợp:

+ Đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

+  Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

+ Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

 – Hưởng 95% đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

 – Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

* Bảo hiểm y tế trái tuyến

– Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.

– Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

– Hưởng 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2015 đến 31/12/2015;100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2016.

Như vậy, trường hợp điều trị ngoại trú vượt tuyến sẽ không được hưởng BHYT

 Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và được hưởng BHYT như đúng tuyến

 Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo đúng tuyến.

* Bảo hiểm y tế chuyển tuyến

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh chuyển tuyến điều trị, có  hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp lệ thì:

– Hưởng 100% đối với các trường hợp:

+ Đối tượng theo quy định.

+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

+ Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

+ Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; Mức hưởng có thể là 95% hoặc 80% theo từng trường hợp cụ thể.

8. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến

Tóm tắt câu hỏi:

Chào Luật sư! Bố tôi hiện có bảo hiểm y tế theo diện con của bộ đội. Trên bảo hiểm y tế có ghi, nơi đăng ký khám chữa bệnh: Trạm y tế xã Đức Quang. Vừa qua, bố tôi bị đau nên trực tiếp chuyển ra khám và điều trị tại Bệnh Viện Lao và Bệnh viện Phổi Tỉnh. Vậy để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế thì thủ tục tiến hành như thế nào? Mức hưởng là bao nhiêu? Cảm ơn Luật sư!

Luật sư tư vấn:

Khoản 3 Điều 15 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, nếu thẻ bảo hiểm của bố bạn ghi cơ sở khám chữa bệnh là Trạm y tế xã Đức Quang, thuộc tuyến khám chữa bệnh cấp xã nhưng bố bạn lại lên bệnh viện thuộc tuyến tỉnh, thuộc trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được hưởng mức bảo hiểm là 60% chi phí điều trị nội trú.

Tuy nhiên, không có quy định về việc hưởng bảo hiểm y tế ngoại trú trái tuyến nên nếu bố bạn không điều trị nội trú mà điều trị ngoại trú thì không được hưởng.

Trường hợp bố bạn điều trị nội trú, khi đó, chỉ cần xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế có ảnh, trường hợp thẻ không có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ do cơ quan có thẩm quyền cấp như chứng minh thư nhân dân, hộ chiếu, bằng lái xe, thẻ đảng viên… Sau đó, cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra tính hợp lệ của các giấy tờ trên khi người bệnh xuất trình, trường hợp đủ điều kiện thì giải quyết cho người bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế ngay tại cơ sở khám chữa bệnh. 

9. Mức hưởng bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh trái tuyến

Tóm tắt câu hỏi:

Xin chào luật sư. Em năm nay 20 tuổi, hiện đang là sinh viên. Em có đăng kí BHYT ở bệnh viện đa khoa Thủ Đức. Hiện giờ em có bệnh và có nhu cầu khám và điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ. Không biết là em có được hưởng BHYT không thưa luật sư? Xin cảm ơn.

Luật sư tư vấn:

Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy địanh tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm; 

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này; 

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. 

 Luật sư tư vấn thủ tục khám chữa bệnh trái tuyến:1900.6568

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

… “

Như vậy, bạn phải xem rõ bạn đi khám và chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến. Nếu bạn đi khám và chữa bệnh đúng tuyến thì bạn sẽ được hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014. 

Nếu bạn đi khám bệnh trái tuyến thì bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế; nếu điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.