Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo như quy định của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành để chăm sóc về sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Vậy điều kiện hưởng BHYT khi khám bệnh tuyến trung ương được quy định như thế nào?
Mục lục bài viết
1. Điều kiện hưởng BHYT khi khám bệnh tuyến trung ương:
Điều 22 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH năm 2020 hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế quy định về Mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
– Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành thì khi đó được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định ở tại những điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ở ngoài phạm vi mà được hưởng bảo hiểm y tế của những đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành thì khi sẽ được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của chính nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn so với mức mà do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế với số năm là 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn so với 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định ở tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành;
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với những đối tượng khác.
– Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo như với mức hưởng quy định trên theo tỷ lệ như sau:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% của chi phí điều trị nội trú;
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú bắt đầu từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế hiện mà đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; những người mà có tham gia bảo hiểm y tế hiện đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến thì khi đó sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với những bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định trên.
Theo quy định trên, khi khám bệnh tuyến trung ương sẽ có hai trường hợp đó là tự đi khám bệnh không đúng tuyến và trường hợp chuyển tuyến điều trị (khi người khám, chữa bệnh đã đến và thực hiện việc khám, điều trị ở đúng nơi mà mình đã đăng ký trên thẻ, nhưng do dịch vụ, kỹ thuật, khả năng chuyên môn không có đáp ứng được nên phải điều chuyển lên tuyến trên). Mỗi trường hợp sẽ có những điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khác nhau, cụ thể như sau:
1.1. Đối với trường hợp tự đi khám bệnh không đúng tuyến:
– Được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú: Người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh không đúng tuyến ở bệnh tuyến trung ương sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú nếu như thuộc trường hợp điều trị nội trú, có nghĩa là nếu trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh không đúng tuyến ở bệnh tuyến trung ương nhưng điều trị ngoại trú thì sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.
– Được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú: Người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh không đúng tuyến ở bệnh tuyến trung ương là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế hiện đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; những người mà có tham gia bảo hiểm y tế hiện đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú nếu như thuộc trường hợp điều trị nội trú.
Như vậy, trong trường hợp tự đi khám bệnh không đúng tuyến ở bệnh tuyến trung ương thì điều kiện hưởng BHYT đó chính là người tham gia bảo hiểm y tế phải thực hiện điều trị nội trú.
1.2. Đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị:
Trường hợp này được áp dụng khi người khám, chữa bệnh đã đến và thực hiện việc khám, điều trị ở đúng nơi mà mình đã đăng ký trên thẻ, nhưng do dịch vụ, kỹ thuật, khả năng chuyên môn không có đáp ứng được nên phải điều chuyển lên tuyến trên. Ví dụ, người có tham gia BHYT đã đến khám và chữa bệnh tại cơ sở Y tế tuyến xã, tuy nhiên là tình trạng bệnh của người đến khám vượt quá về khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở này, khi đó người bệnh được chuyển lên tuyến huyện. Trường hợp này gọi là được chuyển tuyến khám BHYT.
Theo đó thì mức hưởng BHYT trong trường hợp được chuyển tuyến như sau:
– Hưởng 100% đối với những người mà thuộc Điểm a, d, e, g, h và i nằm trong khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành.
– Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu như chi phí thực tế thấp hơn quy định của Chính phủ.
– Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu có ít nhất thời gian tham gia là 5 năm liên tục đóng BHYT và có số tiền chi trả cho chi phí khám chữa bệnh cao hơn 6 tháng lương cơ sở.
– Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh với những đối tượng thuộc điểm a khoản 2, điểm k khoản 3, điểm a của khoản 4 nằm trong Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành.
– Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với những đối tượng còn lại, trừ trường hợp tự ý khám trái, vượt tuyến.
Như vậy, trong trường hợp chuyển tuyến điều trị thì điều kiện hưởng BHYT đó chính là phải có giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Thủ tục hưởng Bảo hiểm Y tế khi tự đi khám bệnh tuyến trung ương:
Như đã phân tích ở mục trên, trong trường hợp tự đi khám bệnh không đúng tuyến ở bệnh tuyến trung ương thì điều kiện hưởng BHYT đó chính là người tham gia bảo hiểm y tế phải thực hiện điều trị nội trú. Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh tuyến trung ương như sau:
Bước 1: chuẩn bị hồ sơ
Hồ sơ hưởng Bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh tuyến trung ương bao gồm:
– Bản chụp ảnh các giấy tờ như: Thẻ BHYT, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy ra viện hoặc là giấy khám bệnh, bệnh án, sổ khám chữa bệnh. Các giấy tờ này cần mang theo bản gốc để đối chiếu.
– Bản gốc của hóa đơn thể hiện chi phí khám bệnh và các giấy tờ liên quan.
Bước 2: giải quyết hồ sơ
– Sau khi khám chữa bệnh, người tham gia BHYT cần tập hợp những giấy tờ trên và nộp lên Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Bên Cơ quan BHXH sẽ tiếp nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung nếu chưa đầy đủ giấy tờ.
– Thời gian giải quyết hưởng chế độ BHYT vượt tuyến không quá 40 ngày kể từ ngày đã tiếp nhận hồ sơ. Các trường hợp hồ sơ không hợp lệ sẽ phải thông báo bằng văn bản cho người tham gia BHYT hoặc người đại diện pháp luật được ủy quyền.
Những văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
– Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH năm 2020 do Văn phòng Quốc hội ban hành hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế.
THAM KHẢO THÊM:
