Quy định khám bảo hiểm y tế trái tuyến? BHYT trái tuyến được hưởng bao nhiêu? Mức hưởng Bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến mới nhất năm 2019.

Việc người dân sử dụng dịch vụ y tế mà được hỗ trợ bảo hiểm y tế giúp người khám, chữa bệnh bớt được gánh nặng về yếu tố kinh tế. Và đương nhiên, theo quy định pháp luật thì chỉ khi người bệnh thực hiện thăm khám chữa bệnh đúng tuyến mới được hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế của mình. Vậy quy định pháp luật Việt Nam hiện nay về khám bảo hiểm y tế trái tuyến như thế nào và bảo hiểm y tế trái tuyến được bao nhiêu khi khám, chữa bệnh sẽ được làm rõ trong bài viết dưới đây.

1. Thế nào là khám bảo hiểm y tế trái tuyến

Đầu tiên cần làm rõ thế nào là khám bảo hiểm y tế trái tuyến. Theo luật định thì không quy định khái niệm khám bảo hiểm trái tuyến nên hiểu suy ra từ việc loại trừ các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến. Mỗi cá nhân thuộc trường hợp tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc hay tự nguyện đều được cấp thẻ bảo hiểm y tế, trên đó có ghi nhận cơ sở khám chữa bệnh ban đầu. Hiện nay, trong luật quy định về việc khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:

+ Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu được ghi nhận trong thẻ bảo hiểm y tế.

+ Khám, chữa bệnh tại tuyến trên so với cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu ghi nhận trong thẻ bảo hiểm y tế nhưng có giấy chuyển viện.

Ngoài hai trường hợp nêu trên thì việc khám, chữa bệnh sẽ được coi là khám bảo hiểm y tế trái tuyến.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Khi người bệnh đi thăm khám chữa bệnh không đúng tuyến thì mức hưởng được từ thẻ bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả như sau:

+ Việc chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú:

Tại các bệnh viện hoặc phòng khám đa khoa tuyến huyện được quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ 100% cho mọi chi phí khám, chữa bệnh.

Hiện nay, khi thăm khám chữa bệnh trong cùng một phạm vi tỉnh, thành phố với những người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế có thể sử dụng và đều được hưởng nguyên giá trị của thẻ bảo hiểm y tế.

Tại các bệnh viện tuyến tỉnh là 60% áp dụng cho các chi phí từ việc điều trị nội trú trong khoảng thời gian trước ngày 31 tháng 12 năm 2020 và 100% áp dụng cho các chi phí từ việc điều trị nội trú trong khoảng thời gian bắt đầu từ ngày 01 tháng 01 năm 2021.

Tức trước ngày 31/12/2020, người bệnh nhập viện để điều trị thì được hỗ trợ 60% chi phí khám chữa bệnh so với giá trị của thẻ bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh. Còn sau 01/01/2021, tỷ lệ này được nâng lên 100%, tức không bị giảm tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế và được áp dụng với tất cả cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trên toàn quốc.

Tại các bệnh viện tuyến trung ương là 40% áp dụng cho các chi phí từ việc điều trị nội trú.

Trong trường hợp này, thì 40% áp dụng so với chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu. Ví dụ: thẻ bảo hiểm của người lao động tham gia bảo hiểm y tế thông thường là 80%, nếu người này không có giấy chuyển viện mà tự mình lên bệnh viện Việt Đức, Hà Nội – bệnh viện tuyến trung ương nhập viện để mổ (điều trị nội trú) thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí viện phí với mức 80% x 40% = 32%.

+ Việc chi trả chi phí khám chữa bệnh đối với ngoại trú:

Tại các bệnh viện hoặc phòng khám đa khoa tuyến huyện được quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Tại các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương thì không được quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả chi phí khám, chữa bệnh.

Chính phủ quy định về mức hưởng của từng nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế; quy định về danh mục thuốc và dịch vụ chuyên môn kỹ thuật được áp dụng thanh toán từ quỹ bảo hiểm y tế.

Các trường hợp đặc biệt khi khám, chữa bệnh trái tuyến mà vẫn được hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế như:

+ Nếu cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu đăng ký tham gia thẻ bảo hiểm y tế được xác định là trạm y tế tuyến xã hay cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện hoặc phòng khám đa khoa được trao quyền thực hiện khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại trạm ý tế tuyến xã thì người có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế.

+ Nếu đối tượng thẻ bảo hiểm y tế là người dân tộc thiểu số (thuộc vùng có quyết định của Chính phủ công nhận là dân tộc thiểu số) hoặc người có chứng nhận hộ nghèo đang sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội có điều kiện khó khăn, có điều kiện đặc biệt khó khăn; là người đang cư trú sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh tại tất cả bệnh viện tuyến huyện và cơ sở khám chữa bệnh tương đương, điều trị nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, điều trị nội trú tại các cơ sở bệnh viện tuyến trung ương được hưởng nguyên giá trị của thẻ bảo hiểm y tế (kể cả không đúng tuyến).

+ Đối với chi phí cho việc cấp cứu:

Nếu nhập viện trong tình trạng nguy kịch, thuộc trường hợp cấp cứu, hồi sức tích cực và được bệnh viện, cơ sở khám, chữa bệnh và bác sỹ quản lý hồ sơ bệnh án xác định là trường hợp cấp cứu thì trong giai đoạn cấp cứu này thì tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc bệnh nhân cũng được quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ 100% chi phí. Tuy nhiên, hết giai đoạn cấp cứu này, người bệnh được chuyển về giai đoạn bình ổn vết thương thì việc thăm khám và điều trị sẽ lại được phân chia đúng tuyến hay trái tuyến để xem xét giá trị thẻ bảo hiểm y tế được hưởng.

Ngoài trường hợp cấp cứu, việc tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến theo trường hợp điều trị nội trú nhưng được bác sỹ phát hiện bệnh khác nằm ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh đó hay tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh đó thì sau đó nếu được cơ sở khám chữa bệnh không đúng tuyến đó viết giấy giới thiệu, giấy chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì vẫn được hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế.

+ Mặc dù hiện nay, người tham gia bảo hiểm y tế đi học tập, điều chuyển làm việc, đi công tác, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì việc khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được ghi nhận trên thẻ, còn nếu khám, chữa bệnh vượt tuyến sẽ được hưởng giá trị thẻ bảo hiểm không đúng tuyến như trên đã phân tích. Tuy nhiên, để hưởng quyền lợi này thì người đó cần chứng minh với cơ sở khám chữa bệnh về trường hợp được phân công đi làm việc hay công tác hay đi học,…. Nên nếu chủ sở hữu thẻ bảo hiểm đó xác định sẽ tạm trú trong khoảng thời gian dài thì nên làm thủ tục điều chuyển cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu với cơ quan bảo hiểm xã hội để bảo đảm quyền lợi của mình (phải có xác nhận của chính quyền địa phương về việc tạm trú dài hạn). Nếu việc điều chuyển làm thay đổi đối tượng tham gia và giá trị của thẻ bảo hiểm y tế thì mức hưởng sẽ được điều chỉnh sau thời điểm bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng.

+ Cuối cùng, đối với các trường hợp khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh tương đương với trạm y tế xã tại các vùng giáp ranh giữa các tỉnh thì người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu là trạm y tế tuyến xã được hưởng thanh toán 100% thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi của thẻ bảo hiểm mà mình được hưởng.

Để biết được việc đi khám chữa bệnh của mình được hỗ trợ thẻ bảo hiểm y tế như thế nào, thuộc trường hợp nào thì người tham gia khám, chữa bệnh cần xác định cơ sở khám, chữa bệnh của mình là tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh hay tuyến trung ương. Danh sách các bệnh viện hay các cơ sở khám, chữa bệnh khác thuộc tuyến nào được Chính phủ phối hợp với Bộ ngành liên quan công bố quy định.

Trên đây là những quy định mới nhất về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến. Mọi thắc mắc về Luật Bảo hiểm y tế hãy liên hệ với Luật Dương gia để được giải đáp. Một số lĩnh vực mà Luật Dương Gia cung cấp như:

+ Tư vấn pháp luật qua tổng đài trực tuyến 1900.1950

+ Tư vấn mức hưởng thẻ bảo hiểm y tế

+ Tư vấn mức đóng tham gia bảo hiểm y tế.

+ Tư vấn mức hưởng bảo hiểm khi khám chữa bệnh trái tuyến.