Quy định khám bảo hiểm y tế trái tuyến? BHYT trái tuyến được hưởng bao nhiêu?

Việc người dân sử dụng dịch vụ y tế mà được hỗ trợ bảo hiểm y tế giúp người khám, chữa bệnh bớt được gánh nặng về yếu tố kinh tế. Và đương nhiên, theo quy định pháp luật thì chỉ khi người bệnh thực hiện thăm khám chữa bệnh đúng tuyến mới được hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế của mình. Vậy quy định pháp luật Việt Nam hiện nay về khám bảo hiểm y tế trái tuyến như thế nào và bảo hiểm y tế trái tuyến được bao nhiêu khi khám, chữa bệnh sẽ được làm rõ trong bài viết dưới đây.

1. Thế nào là khám bảo hiểm y tế trái tuyến

Đầu tiên cần làm rõ thế nào là khám bảo hiểm y tế trái tuyến. Theo luật định thì không quy định khái niệm khám bảo hiểm trái tuyến nên hiểu suy ra từ việc loại trừ các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến. Mỗi cá nhân thuộc trường hợp tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc hay tự nguyện đều được cấp thẻ bảo hiểm y tế, trên đó có ghi nhận cơ sở khám chữa bệnh ban đầu. Hiện nay, trong luật quy định về việc khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:

+ Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu được ghi nhận trong thẻ bảo hiểm y tế.

+ Khám, chữa bệnh tại tuyến trên so với cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu ghi nhận trong thẻ bảo hiểm y tế nhưng có giấy chuyển viện.

Ngoài hai trường hợp nêu trên thì việc khám, chữa bệnh sẽ được coi là khám bảo hiểm y tế trái tuyến.

 Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài:1900.6568

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Khi người bệnh đi thăm khám chữa bệnh không đúng tuyến thì mức hưởng được từ thẻ bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả như sau:

+ Việc chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú:

 Tại các bệnh viện hoặc phòng khám đa khoa tuyến huyện được quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ 100% cho mọi chi phí khám, chữa bệnh.

Hiện nay, khi thăm khám chữa bệnh trong cùng một phạm vi tỉnh, thành phố với những người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế có thể sử dụng và đều được hưởng nguyên giá trị của thẻ bảo hiểm y tế. 

 Tại các bệnh viện tuyến tỉnh là 60% áp dụng cho các chi phí từ việc điều trị nội trú trong khoảng thời gian trước ngày 31 tháng 12 năm 2020 và 100% áp dụng cho các chi phí từ việc điều trị nội trú trong khoảng thời gian bắt đầu từ ngày 01 tháng 01 năm 2021.

Tức trước ngày 31/12/2020, người bệnh nhập viện để điều trị thì được hỗ trợ 60% chi phí khám chữa bệnh so với giá trị của thẻ bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh. Còn sau 01/01/2021, tỷ lệ này được nâng lên 100%, tức không bị giảm tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế và được áp dụng với tất cả cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trên toàn quốc. 

 Tại các bệnh viện tuyến trung ương là 40% áp dụng cho các chi phí từ việc điều trị nội trú.

Trong trường hợp này, thì 40% áp dụng so với chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu. Ví dụ: thẻ bảo hiểm của người lao động tham gia bảo hiểm y tế thông thường là 80%, nếu người này không có giấy chuyển viện mà tự mình lên bệnh viện Việt Đức, Hà Nội – bệnh viện tuyến trung ương nhập viện để mổ (điều trị nội trú) thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí viện phí với mức 80% x 40% = 32%.

+ Việc chi trả chi phí khám chữa bệnh đối với ngoại trú:

Tại các bệnh viện hoặc phòng khám đa khoa tuyến huyện được quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Tại các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương thì không được quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả chi phí khám, chữa bệnh.

Chính phủ quy định về mức hưởng của từng nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế; quy định về danh mục thuốc và dịch vụ chuyên môn kỹ thuật được áp dụng thanh toán từ quỹ bảo hiểm y tế. 

Các trường hợp đặc biệt khi khám, chữa bệnh trái tuyến mà vẫn được hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế như:

+ Nếu cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu đăng ký tham gia thẻ bảo hiểm y tế được xác định là trạm y tế tuyến xã hay cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện hoặc phòng khám đa khoa được trao quyền thực hiện khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại trạm ý tế tuyến xã thì người có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế. 

+ Nếu đối tượng thẻ bảo hiểm y tế là người dân tộc thiểu số (thuộc vùng có quyết định của Chính phủ công nhận là dân tộc thiểu số) hoặc người có chứng nhận hộ nghèo đang sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội có điều kiện khó khăn, có điều kiện đặc biệt khó khăn; là người đang cư trú sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh tại tất cả bệnh viện tuyến huyện và cơ sở khám chữa bệnh tương đương, điều trị nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, điều trị nội trú tại các cơ sở bệnh viện tuyến trung ương được hưởng nguyên giá trị của thẻ bảo hiểm y tế (kể cả không đúng tuyến). 

+ Đối với chi phí cho việc cấp cứu:

Nếu nhập viện trong tình trạng nguy kịch, thuộc trường hợp cấp cứu, hồi sức tích cực và được bệnh viện, cơ sở khám, chữa bệnh và bác sỹ quản lý hồ sơ bệnh án xác định là trường hợp cấp cứu thì trong giai đoạn cấp cứu này thì tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc bệnh nhân cũng được quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ 100% chi phí. Tuy nhiên, hết giai đoạn cấp cứu này, người bệnh được chuyển về giai đoạn bình ổn vết thương thì việc thăm khám và điều trị sẽ lại được phân chia đúng tuyến hay trái tuyến để xem xét giá trị thẻ bảo hiểm y tế được hưởng.

Ngoài trường hợp cấp cứu, việc tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến theo trường hợp điều trị nội trú nhưng được bác sỹ phát hiện bệnh khác nằm ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh đó hay tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh đó thì sau đó nếu được cơ sở khám chữa bệnh không đúng tuyến đó viết giấy giới thiệu, giấy chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì vẫn được hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế. 

+ Mặc dù hiện nay, người tham gia bảo hiểm y tế đi học tập, điều chuyển làm việc, đi công tác, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì việc khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được ghi nhận trên thẻ, còn nếu khám, chữa bệnh vượt tuyến sẽ được hưởng giá trị thẻ bảo hiểm không đúng tuyến như trên đã phân tích. Tuy nhiên, để hưởng quyền lợi này thì người đó cần chứng minh với cơ sở khám chữa bệnh về trường hợp được phân công đi làm việc hay công tác hay đi học,…. Nên nếu chủ sở hữu thẻ bảo hiểm đó xác định sẽ tạm trú trong khoảng thời gian dài thì nên làm thủ tục điều chuyển cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu với cơ quan bảo hiểm xã hội để bảo đảm quyền lợi của mình (phải có xác nhận của chính quyền địa phương về việc tạm trú dài hạn). Nếu việc điều chuyển làm thay đổi đối tượng tham gia và giá trị của thẻ bảo hiểm y tế thì mức hưởng sẽ được điều chỉnh sau thời điểm bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng. 

+ Cuối cùng, đối với các trường hợp khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh tương đương với trạm y tế xã tại các vùng giáp ranh giữa các tỉnh thì người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu là trạm y tế tuyến xã được hưởng thanh toán 100% thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi của thẻ bảo hiểm mà mình được hưởng. 

Để biết được việc đi khám chữa bệnh của mình được hỗ trợ thẻ bảo hiểm y tế như thế nào, thuộc trường hợp nào thì người tham gia khám, chữa bệnh cần xác định cơ sở khám, chữa bệnh của mình là tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh hay tuyến trung ương. Danh sách các bệnh viện hay các cơ sở khám, chữa bệnh khác thuộc tuyến nào được Chính phủ phối hợp với Bộ ngành liên quan công bố quy định. 

3. Thủ tục chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Thủ tục và thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định cụ thể tại Điều 6, Điều 8 Thông tư 14/2014/TT-BYT Quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Theo đó:

I – Thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến

1. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước: Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký giấy chuyển tuyến.

2. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân: Người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký giấy chuyển tuyến.

3. Trong phiên trực, người trực lãnh đạo ký giấy chuyển tuyến đối với trường hợp cấp cứu.

II – Thủ tục chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến theo thủ tục sau đây:

a) Thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

b) Ký giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư này;

c) Trường hợp người bệnh cấp cứu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần liên hệ với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển;

d) Trường hợp người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp;

đ) Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến;

e) Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến.

2. Thủ tục chuyển người bệnh về tuyến dưới được thực hiện theo quy định tại các điểm a, b, đ và e nói trên.

Lưu ý:Có các hình thức chuyển tuyến sau:

1. Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

a) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1;

b) Chuyển người bệnh không theo trình tự nếu căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn.

2. Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

3. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

4. Hỏi về nơi cấp giấy chuyển tuyến khám bệnh

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là ở tuyến bệnh viện huyện. Khi tôi xin giấy chuyển ở phòng khám đa khoa cũng nằm trong khu vực của huyện, họ nói tôi về xin giấy chuyển tuyến tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu chứ phòng khám đa khoa không phải là nơi tôi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nên họ không làm giấy chuyển cho tôi được. Xin hỏi luật sư như vậy có đúng không? Theo như tôi được biết nếu đăng ký khám chữa bệnh nằm trong 1 huyện thì mình xin giấy chuyển tuyến ở phòng khám đa khoa cũng được phải không vì giờ đã có luât cho phép thông tuyến. Xin luật sư tư vấn giúp tôi. Xin cảm ơn.

Luật sư tư vấn:

Căn cứ Điều 6 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến như sau:

“1. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước: Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký giấy chuyển tuyến.

2. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân: Người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký giấy chuyển tuyến.

3. Trong phiên trực, người trực lãnh đạo ký giấy chuyển tuyến đối với trường hợp cấp cứu.”

Việc sử dụng giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế quy định tại Khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:

– Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

– Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

– Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký;

– Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư 40/2015/TT-BYT thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.

Như vậy, trong trường hợp của bạn, bạn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu là ở tuyến bệnh viện huyện. Khi bạn đến khám ở phòng khám đa khoa cũng nằm trong khu vực của huyện thì phòng khám đa khoa này có thẩm quyền cấp giấy chuyển tuyến, không nhất thiết phải tới nơi đăng ký khám chữa bệnh lần đầu.

5. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến khám chữa bệnh

Tóm tắt câu hỏi:

Chào Luật sư! Luật sư cho em hỏi: Em đăng kí bảo hiểm ở Trung tâm y tế Thành phố Thái nguyên. Nhưng đến lúc sinh em vào bệnh viện A Thái Nguyên là bệnh viện tuyến tỉnh. Vậy em có được tính 100% không? Nếu được em cần làm những thủ tục gì? Cảm ơn Luật sư! 

Luật sư tư vấn:

Theo thông tin bạn cung cấp, bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến huyện, cụ thể là trung tâm y tế, khi sinh con, bạn muốn sinh tại bệnh viện A tại tuyến tỉnh, thì theo quy định của Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm hiểm y tế nếu được chuyển đến bệnh viên tuyến tỉnh cùng hạng hoặc thấp hơn hoặc trong trường hợp cấp cứu.

Căn cứ Khoản 3 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau: “3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.”

Trong trường hợp chuyển tuyến, thì bạn phải có giấy chuyển tuyến theo quy định. Khi có giấy chuyển tuyến, thì được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến, bạn sẽ được hưởng mức chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế

+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Như vậy, nếu chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã hoặc chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến thì bạn sẽ được hưởng 100%, nếu không thuộc vào một trong hai trường hợp trên thì bạn được hưởng 80%.

6. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến hợp lệ

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi đóng BHYT tại 1 phòng khám trên địa bàn hà nội và có giấy chuyển tuyến hợp lệ từ phòng khám về bệnh viện phụ sản ở quê để sinh con. Vậy mức hưởng BHYT của tôi tại bệnh viện phụ sản ở quê là bao nhiêu % ak. Xin được giải đáp. Tôi xin trân thành cảm ơn?

Luật sư tư vấn:

Theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

…”

Đồng thời, theo quy định tại Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Khoản 1 và Khoản 7 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế và Khoản 4, Khoản 5 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

…”

Do không biết rõ bạn thuộc đối tượng nào nên chưa thể xác định được mức hưởng cụ thể của bạn là bao nhiêu nên bạn có thể đối chiếu với quy định trên để xem xét múc hưởng của mình là bao nhiêu phần trăm. Ví dụ: nếu bạn thuộc đối tượng là người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc diện gia đình nghèo, dân tộc thiểu số…mà bạn chuyển đúng tuyến thì sẽ được hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh, tương tự đối với các đối tượng khác sẽ có mức hỗ trợ khác nhau.

7. Chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Tóm tắt câu hỏi:

vui lòng cho mình hỏi ba mình có bảo hiểm y tế của ngư dân vùng bãi ngang ven biển (bảo hiểm được ngân sách nhà nước hỗ trợ), ba muốn khám chữa bệnh ở bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh thì được chi trả bao nhiêu, và cần những giấy tờ gì: kính mong được tư vấn, chân thành cảm ơn?

Luật sư tư vấn:

Theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

… “

Do không rõ bố bạn thuộc trường hợp và đối tượng nào nên tùy từng đối tượng theo quy định trên mà mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ khác nhau. Về vấn đề bạn muốn chuyển tuyến bệnh viện từ nơi bố bạn đang cư trú lên tuyến bệnh viện thành phố thì bạn cần phải làm thủ tục chuyển tuyến điều trị cho bố bạn để có thể được hưởng đầy đủ chính sách bảo hiểm nhất theo quy định tại Điều 10, Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT:

“Điều 10. Chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 

Việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ Y tế về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ một số trường hợp cụ thể khác được thực hiện theo quy định tại Điều 11 Thông tư này.

Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

… “

8. Quy định về chuyển tuyến khám chữa bệnh?

Tóm tắt câu hỏi:

Cho tôi hỏi bố tôi có thẻ BHYT kháng chiến đăng ký tại bệnh viện tuyến huyện muốn chuyển thẳng lên Bệnh viện E mà không qua bệnh viện tuyến Tỉnh có được không? Trong khi đó bố tôi đã đặt Stent động mạch vành rồi? Xin cảm ơn.

Luật sư tư vấn:

Khi làm thủ tục cấp thẻ BHYT đối tượng mua BHYT phải đăng ký nơi khám chữa bệnh đầu tiên. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến  trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Trường hợp không đi khám chữa bệnh theo nơi khám chữa bệnh đầu tiên hoặc chuyển tuyến thì sẽ được coi là trái tuyến.

Căn cứ Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định điều kiện để được chuyển tuyến như sau:

“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

3. Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:

a) Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;

b) Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.

4. Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh:

a) Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý;

b) Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý.

5. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.

Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.”

Luật sư tư vấn quy định về chuyển tuyến khám chữa bệnh:1900.6568

Theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 thì trường hợp điều trị ngoại trú vượt tuyến sẽ không được hưởng BHYT. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và được hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo đúng tuyến.

Theo thông tin bạn cung cấp, bố bạn có thẻ BHYT kháng chiến đăng ký tại bệnh viện tuyến huyện, giờ muốn điều trị tại bệnh viện tuyến Trung ương mà không qua bệnh viện tuyến Tỉnh như vậy là đi trái tuyến. Nếu điều trị nội trú thì sẽ được hưởng 40% BHYT, nếu chỉ lên khám thì sẽ không được hưởng y tế mà bố bạn phải chi trả toàn bộ khoản tiền này.