Các trường hợp tham gia bảo hiểm y tế? Cấp cứu quên thẻ BHYT?

Tóm tắt câu hỏi:

Em muốn hỏi là hiện tại em đang làm cho cơ quan nhà nước và có tham gia đóng bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp. Chồng em là sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam và em cũng được hưởng bảo hiểm y tế theo chế độ thân nhân sỹ quan. Vậy ở cơ quan em không tham gia bảo hiểm y tế có được không ạ??

Luật sư tư vấn:

 Căn cứ vào Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về đối tường tham gia bảo hiểm y tế: 

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam…”.

Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm y tế qua tổng đài:1900.6568

 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: 

“Điều 13. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

1. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

a) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

…

g) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các điểm b, c, d, đ, e, g, h, i, k, l và m khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng;

…

2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.”.

Và quy định tại Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với Quân đội nhân dân, Công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu:

“Thân nhân của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan binh sĩ,  học viên quân sự hưởng sinh hoạt phí đang tại ngũ (gọi chung là thân nhân quân nhân tại ngũ); thân nhân của người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân và thân nhân của học viên cơ yếu được hưởng sinh hoạt phí ở các trường quân đội, gồm: 

a) Bố đẻ, mẹ đẻ; bố đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc của chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân,của vợ hoặc của chồng;

b) Vợ hoặc chồng;

c) Con đẻ, con nuôi hợp pháp đến đủ 18 tuổi (tính theo tháng sinh dương lịch); con đẻ, con nuôi hợp pháp trên 18 tuổi nhưng bị tàn tật, mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật.”.

Trong trường hợp này chị thuộc đối tượng là thân nhân của sĩ quan quân đội nhân dân theo quy định Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 , như vậy, mức tiền đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của thân nhân sĩ quan của quân đội nhân dân tối đa là 6% mức lương tối thiểu và “do ngân sách nhà nước đóng”.

Tuy nhiên, theo quy định khoản 2 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 , khi một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng theo Điều 12Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 thì đóng bảo hiểm theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12, vì vậy, khi chị vừa là cán bộ, công chức, viên chức thuộc đối tượng quy định khoản 1 Điều 12 (do thông tin chị cung cấp chị là người làm việc tại cơ quan nhà nước) , vừa là thân nhân của sĩ quan quân đội nhân dân thuộc khoản 16 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014thì chị phải đóng bảo hiểm với vai trò là một cán bộ, công chức, viên chức.

Như vậy, ở cơ quan chị vẫn phải tham gia bảo hiểm y tế.

1. Bị tạm giam có phải đóng bảo hiểm y tế hay không?

Tóm tắt câu hỏi:

Chào luật sư!
Hiện giờ công ty tôi có một người lao động đang bị tạm giữ để điều tra vi phạm pháp luật. Vậy tôi muốn hỏi là trong thời gian tạm nghỉ tại công ty thì có phải đóng bảo hiểm y tế hay không?

Luật sư tư vấn:

Điều 2. Mức đóng bảo hiểm y tế

“1. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2015, mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của các đối tượng được quy định như sau:

a) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế.

Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản;

Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;

Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng mà người lao động được hưởng theo quy định của pháp luật. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;

Người lao động trong thời gian được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài thì không phải đóng bảo hiểm y tế; thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;

Người lao động trong thời gian đi lao động tại nước ngoài thì không phải đóng bảo hiểm y tế; trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia bảo hiểm y tế thì toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia bảo hiểm y tế được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của   Luật Việc làm nếu không tham gia bảo hiểm y tế theo các nhóm khác, thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

….”

Như vậy, bạn có thể căn cứ theo quy định tại đoạn 4 Điềm a Khoản 1 Điều 2 ở trên để đóng bảo hiểm y tế cho người lao động đang bị tạm giam.

2. Những điểm mới cơ bản của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi

Để khắc phục những hạn chế bất cập của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành đồng thời tạo điều kiện thuận lợi để thu hút người dân tham gia bảo hiểm y tế , hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, ngày 13/6/2014, với 412/428 đại biểu tán thành (chiếm 82,73%),  Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 7  đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế . So với Luật Bảo hiểm y tế hiện hành Luật bảo hiểm y tế sửa đổi Công ty Luật Dương gia xin đưa ra một số điểm mới của Luật như sau: 

Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế: nhằm thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi đã mở rộng đáng kể đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, cụ thể: bổ sung người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo vào đối tượng được đóng bảo hiểm y tế bằng ngân sách Nhà nước; bổ sung đối tượng được bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế gồm người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm y tế hằng tháng mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng. Ngoài ra, thành viên trong hộ gia đình (trừ trường hợp đã tham gia bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động, theo chế độ với người có công, bảo trợ xã hội, học sinh sinh viên…) cũng sẽ phải tham gia bảo hiểm y tế, mức đóng cụ thể như sau: người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Thay đổi về mức hưởngbảo hiểm y tế: Luật bảo hiểm y tế sửa đổi mở rộng đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh như: binh sỹ quân đội đang tại ngũ; học viên công an nhân dân; cựu chiến binh; người được hưởng bảo hiểm y tế hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; cha đẻ mẹ đẻ, vợ/chồng, con của liệt sỹ…Đặc biệt đối tượng đóng bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm, đã thanh toán tiền khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở cũng được hưởng 100% (trừ trường hợp trái tuyến). Tăng mức hưởng bảo hiểm y tế của thân nhân người có công cách mạng và người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ 80% lên 95%. Mức hỗ trợ cho trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến được quy định: tuyến huyện được hỗ trợ 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1/1/2015 đến ngày 31/12/ 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016, tuyến tỉnh được hỗ trợ 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước, tuyến trung ương được hỗ trợ 40% chi phí điều trị nội trú.

Tăng mức phạt doanh nghiệp trốn đóng bảo hiểm y tế : cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ thì không những phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng, người sử dụng lao động còn phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi còn quy định tổ chức bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế cho người đang nghỉ thai sản với mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và quy định về hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi không cần bản sao giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh, ngoài tờ khai tham gia bảo hiểm y tế chỉ cần bổ sung danh sách tham gia bảo hiểm xã hội do UBND xã lập.

Luật này có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015.

3. Cấp cứu không mang thẻ có được hoàn tiền bảo hiểm y tế không?

Tóm tắt câu hỏi:

Chào luật sư, tôi xin được tư vấn vấn đề như sau: Vừa rồi, con tôi bị tai nạn giao thông, do quá cấp bách nên tôi không chuẩn bị gì cả, cũng không mang theo thẻ bảo hiểm. Tiền viện phí tôi cũng trả hết rồi, tôi xin hỏi là tôi có được lấy lại tiền bảo hiểm không?

Luật sư tư vấn:

Theo quy định tại Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC thì:

Tại khoản 1 Điều 8 quy định như sau:
“1. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó”.

Như vậy, bạn làm không đúng trình tự thủ tục khi khám chữa bệnh, tuy nhiên nếu trong trường hợp bạn thanh toán trưc tiếp theo quy  định thì bạn hoàn toàn có thể lĩnh lại tiền bảo hiểm như sau:

Điều 15. Hồ sơ đề nghị thanh toán

1. Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

2. Các thủ tục, giấy tờ theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.

3. Giấy ra viện.

4. Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Tóm lại, bạn vẫn hoàn toàn có thể được lấy tiền bảo hiểm nếu trong trường hợp gấp bách và đã tiến hành thanh toán trực tiếp.

4. Tham gia bảo hiểm y tế một mình có được không?

Tóm tắt câu hỏi:

Chào luật sư, gia đình tôi có tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình vào năm ngoái, nếu tiếp tục tham gia nhưng chỉ có mình tôi tham gia có được không?

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

Theo quy định tại Công văn 3987/2015-BHXH-THU thì:

Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh hướng dẫn bổ sung một số điểm khi lập hồ sơ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) hộ gia đình như sau:

1. Đối với người đã tham gia BHYT hộ gia đình trước đó, nếu tiếp tục tham gia thì thực hiện cho cá nhân người đó hoặc theo hộ; những người còn lại chưa tham gia hoặc tạm ngừng quá 3 tháng, khi tham gia BHYT thì bắt buộc thực hiện theo hộ gia đình.

Theo đó, trường họp của bạn đã tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình trước đó, trong trường hợp đã hết thời hạn thì có thể tham gia dưới hình thức cá nhân bạn hoặc theo hộ. Nhưng bạn trình bày là cá nhân bạn muốn tham gia, còn những thành viên khác không muốn thì bạn hoàn toàn có thể mua thẻ bảo hiểm y tế cho mình bạn và không mua theo hộ gia đình nữa.

5. Hết tuổi lao động có được tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Tóm tắt câu hỏi:

Cán bộ không chuyên trách cấp xã và cán bộ là bí thư chi bộ, trưởng xóm, công an viên đã hết tuổi lao động, có được đóng bảo hiểm xã hội hay không, việc giải quyết bảo hiểm y tế đối với cán bộ này như thế nào?

Luật sư tư vấn:

Căn cứ Điều 2 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội như sau:

“1. Người lao động là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bao gồm:

a) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;

b) Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;

c) Cán bộ, công chức, viên chức;

d) Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

đ) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm côgn tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

e) Hạ sĩ quan, chiến sĩ quân đội nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ công an nhân dân phục vụ có thời hạn; học viên quân đội, công an, cơ yếu đang theo học được hưởng sinh hoạt phí;

g) Người đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng quy định tại Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng;

h) Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương;

Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội qua tổng đài:1900.6568

i) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn.

2. Người lao động là công dân nước ngoài vào làm việc tại Việt Nam có giấy phép lao động hoặc chứng chỉ hành nghề hoặc giấy phép hành nghề do cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam cấp được tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Chính phủ.

3. Người sử dụng lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, đơn vị vũ trang nhân dân; tổ chức chính trị, tổ chức chính trị – xã hội, tổ chức chính trị xã hội – nghề nghiệp, tổ chức xã hội – nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác; cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam; doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác, tổ chức khác và cá nhân có thuê mướn, sử dụng lao động theo hợp đồng lao động.

4. Người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện là công dân Việt Nam từ đủ 15 tuổi trở lên và không thuộc đối tượng quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến bảo hiểm xã hội.”

Theo quy định Luật bảo hiểm xã hội 2014, độ tuổi nghỉ hưu của người lao động đối với nam là 60 tuổi, nữ là 55 tuổi. Như vậy có thể thấy cán bộ không chuyên trách cấp xã và cán bộ là bí thư chi bộ, trưởng xóm, công an viên đã hết tuổi lao động, không tham gia hợp đồng lao động tại đâu thì sẽ không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định.

Nếu nay những người này đã hết tuổi lao động, chưa đủ năm đóng bảo hiểm xã hội để hưởng lương hưu thì có thể tham gia đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện để đủ điều kiện hưởng lương hưu theo quy định tại Nghị định 134/2015/NĐ-CP.