Dịch vụ khám bệnh theo yêu cầu là dịch vụ áp dụng cho người tự nguyện đăng ký sử dụng các dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu của bệnh nhân tại các bệnh viện. Vậy vấn đề đặt ra là khám theo yêu cầu có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Mục lục bài viết
1. Khám theo yêu cầu có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Bộ Y tế có ban hành công văn số 1608/BYT-KH-TC quy định về việc thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu như sau:
Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định của pháp luật về BHYT khi người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu như: khám bệnh, ngày giường, các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, vật tư y tế, theo đó:
– Đối với các dịch vụ được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế: Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo đúng phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Đối với phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Trường hợp đối với các dịch vụ không được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn hoặc không thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế thì toàn bộ các phí dịch vụ đó sẽ do người bệnh sẽ tự chi trả.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng những chế độ nào?
Người tham gia bảo hiểm y tế hiện nay đi khám bệnh, chữa bệnh trình được thẻ bảo hiểm y tế hay giấy tờ tùy thân hợp lệ đúng quy định thì sẽ được hưởng các chế độ:
Thứ nhất, người dân sẽ được lựa chọn cơ sở đăng ký khám chữa bệnh cho mình: người dân có thể lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu gần nơi ở hay nơi làm việc cho thuận tiện. Và về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, người dân cũng có thể thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu vào mỗi quý.
Thứ hai, sẽ được giảm chi phí khám chữa bệnh:
Theo quy định, nếu như những dịch vụ nào nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả tùy thuộc thì người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được miễn phí hoàn toàn hoặc một phần chi phí điều trị, chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.
Cụ thể, trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến:
* Mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh:
– Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với:
+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
– Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với đối tượng:
+ Người có công với Cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng.
+ Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 trở về nước theo quy định tại Khoản 1,2,3 và 4 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006.
+ Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 theo quy định.
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế theo quy định.
+ Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn.
+ Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.
+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về Bảo hiểm xã hội.
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
+ Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
* Mức hưởng 95% chi phí khám bệnh chữa bệnh:
+ Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng:
Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945.
Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
+ Người đang được hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
+ Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
* Mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: áp dụng đối với các đối tượng khác ngoài đối tượng các trường hợp trên.
Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến:
Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng mức như sau:
– Tại tuyến trung ương khi điều trị nội trú sẽ được hưởng 40% chi phí.
– Tại tuyến tỉnh khi điều trị nội trú sẽ được hưởng 100% (bắt đầu từ ngày 01/01/2021).
– Tại tuyến huyện khi điều trị sẽ được hưởng 100% chi phí.
Đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn sẽ được hưởng mức hưởng đúng tuyến kể cả khi khám chữa bệnh trái tuyến.
3. Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Căn cứ Điều 22 Văn bản hợp nhất số 47/VBHN-VPQH quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
– Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh:100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.
+ Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
+ Đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Do đó, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến vẫn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định.
Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
Văn bản hợp nhất số 47/VBHN-VPQH Luật bảo hiểm y tế.
Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế
Công văn số 1608/BYT-KH-TC về việc thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT khi người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu.
THAM KHẢO THÊM:
