Trong một số trường hợp, chi phí khám chữa bệnh có thể vượt quá mức chi trả của bảo hiểm y tế, dẫn đến việc người bệnh phải thanh toán phần chênh lệch. Bài viết này sẽ hướng dẫn chi tiết về hồ sơ thanh toán chênh lệch chi phí khám bệnh bảo hiểm y tế.
Mục lục bài viết
1. Hồ sơ thanh toán chênh lệch chi phí khám bệnh BHYT:
1.1. Quy định chung:
Theo quy định hiện hành, người tham gia BHYT được thanh toán lại phần chênh lệch chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở (tương đương 7.260.000 đồng) trong năm.
Mức thanh toán chênh lệch tối đa không quá 15 tháng lương cơ sở (tương đương 17.100.000 đồng) đối với người tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên.
1.2. Hồ sơ đề nghị thanh toán:
– Đơn đề nghị thanh toán chênh lệch chi phí KCB BHYT (theo mẫu quy định).
– Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
– Giấy tờ tùy thân hợp lệ (bản sao).
– Giấy ra viện/Giấy xác nhận phẫu thuật/Giấy xác nhận cấp cứu (bản sao).
– Hóa đơn viện phí (bản chính).
Nơi nộp hồ sơ: Người tham gia BHYT nộp hồ sơ tại chi nhánh Bảo hiểm xã hội (BHXH) nơi đang tham gia BHYT.
Thời hạn thanh toán: BHXH có trách nhiệm thanh toán chênh lệch chi phí KCB BHYT cho người tham gia BHYT trong vòng 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
Lưu ý:
– Người tham gia BHYT cần lưu ý giữ lại bản gốc các hóa đơn viện phí để làm căn cứ thanh toán chênh lệch chi phí KCB BHYT.
– Nên kiểm tra kỹ lưỡng hồ sơ trước khi nộp để đảm bảo đầy đủ, chính xác.
– Có thể liên hệ trực tiếp với chi nhánh BHXH nơi đang tham gia BHYT để được hướng dẫn cụ thể về thủ tục thanh toán chênh lệch chi phí KCB BHYT.
2. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Hiểu rõ nội dung hợp đồng giúp bạn sử dụng dịch vụ BHYT hiệu quả và thuận tiện. Hiện nay, theo quy định của pháp luật hiện hành quy định, hợp đồng KCB BHYT là văn bản thỏa thuận giữa tổ chức BHYT và cơ sở KCB về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí KCB BHYT.
Nội dung chủ yếu của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
– Đối tượng phục vụ: Quy định về nhóm đối tượng BHYT được cơ sở KCB phục vụ, phạm vi dịch vụ BHYT cung cấp.
– Phương thức thanh toán: Xác định cách thức thanh toán chi phí KCB BHYT giữa hai bên.
– Quyền và trách nhiệm: Quy định chi tiết quyền lợi và nghĩa vụ của tổ chức BHYT, cơ sở KCB và người tham gia BHYT.
– Thời hạn hợp đồng: Thời gian hợp đồng có hiệu lực.
– Trách nhiệm vi phạm hợp đồng: Xác định các trường hợp vi phạm và mức xử phạt tương ứng.
– Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng: Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT trong quá trình thay đổi, thanh lý hoặc chấm dứt hợp đồng.
Tuy nhiên, việc thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng KCB BHYT phải đảm bảo không làm gián đoạn việc KCB cho người tham gia BHYT. Hiện nay, Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tóm lại, hợp đồng KCB BHYT là một văn bản quan trọng, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. Do vậy, CSKCB và BHXH cần thực hiện nghiêm túc các quy định trong hợp đồng. Người tham gia BHYT cũng cần nắm rõ các nội dung chính của hợp đồng để bảo vệ quyền lợi của mình.
3. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phù hợp với nhu cầu của mình. Theo quy định, họ có thể đăng ký KCB ban đầu tại tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương. Tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt, người bệnh có thể được đăng ký KCB ban đầu tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Ngoài ra, người tham gia BHYT có quyền thay đổi cơ sở đăng ký KCB ban đầu vào đầu mỗi quý. Việc thay đổi này cần được thực hiện theo quy trình của cơ quan bảo hiểm xã hội.
Tên cơ sở KCB ban đầu mà người tham gia lựa chọn sẽ được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế. Khi đi KCB, người bệnh cần xuất trình thẻ BHYT để được hưởng các quyền lợi theo quy định.
Lưu ý:
+ Người tham gia BHYT nên lựa chọn cơ sở KCB ban đầu có chất lượng tốt, phù hợp với nhu cầu và điều kiện của mình.
+ Việc thay đổi cơ sở KCB ban đầu cần được thực hiện đúng quy trình để tránh ảnh hưởng đến quyền lợi KCB của người bệnh.
4. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Khi đi khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế cần tuân thủ các quy định sau:
Thứ nhất là, xuất trình thẻ BHYT:
– Thẻ BHYT có ảnh: Xuất trình thẻ BHYT có ảnh để được hưởng các quyền lợi KCB theo quy định.
– Thẻ BHYT chưa có ảnh: Xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh nhân thân.
– Trẻ em dưới 6 tuổi: Chỉ cần xuất trình thẻ BHYT.
Thứ hai là, đối với trường hợp cấp cứu:
– Được KCB tại bất kỳ cơ sở nào.
– Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân trước khi ra viện.
Thứ ba là, đối với quy định chuyển tuyến điều trị: Bệnh nhân cần có hồ sơ chuyển viện của cơ sở KCB.
Thứ tư là, đối với quy định khám lại theo yêu cầu điều trị: Bệnh nhân cần có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.
Lưu ý:
+ Việc xuất trình đầy đủ giấy tờ theo quy định sẽ giúp người bệnh được hưởng các quyền lợi KCB một cách nhanh chóng và thuận lợi.
+ Người bệnh nên bảo quản thẻ BHYT cẩn thận để tránh thất lạc.
5. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
5.1. Các phương thức thanh toán:
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo 3 phương thức chính:
Một là, Thanh toán theo định suất:
Phương thức này áp dụng mức phí cố định cho một đầu thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở y tế trong một khoảng thời gian nhất định. Mức phí này được xác định dựa trên phạm vi dịch vụ y tế mà người tham gia BHYT được hưởng.
Hai là, Thanh toán theo giá dịch vụ:
Phương thức này dựa trên chi phí thực tế của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh.
Ba là, Thanh toán theo trường hợp bệnh:
Phương thức này áp dụng mức chi phí cố định cho từng trường hợp bệnh cụ thể theo chẩn đoán. Mức chi phí này được quy định bởi Chính phủ.
Chính phủ sẽ có quy định cụ thể về việc áp dụng từng phương thức thanh toán cho phù hợp với từng trường hợp. Việc lựa chọn phương thức thanh toán nào sẽ dựa trên nhiều yếu tố như loại hình dịch vụ KCB, cơ sở KCB, và quy định của cơ quan BHXH.
5.2. Quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo các quy định sau:
Một là, Thanh toán qua hợp đồng:
+ Chi phí KCB BHYT được thanh toán cho cơ sở KCB có hợp đồng với cơ quan BHXH.
+ Hợp đồng KCB BHYT quy định các nội dung về dịch vụ, mức thanh toán, quyền và trách nhiệm của các bên.
Hai là, Thanh toán trực tiếp cho người bệnh:
– Trong một số trường hợp, BHXH sẽ thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người bệnh.
– Các trường hợp này bao gồm:
+ KCB tại cơ sở không có hợp đồng BHYT.
+ KCB không đúng quy định tại Điều 28 Luật BHYT.
+ Các trường hợp đặc biệt do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
+ Thủ tục và mức thanh toán cho các trường hợp này được quy định bởi Bộ Y tế và Bộ Tài chính.
Như vậy, việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) là một vấn đề quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người tham gia BHYT. Việc thực hiện thanh toán theo đúng quy định sẽ góp phần đảm bảo sự công bằng, minh bạch và hiệu quả trong sử dụng quỹ BHYT.
Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
Công văn 4262/BHXH-CSYT ngày 28/10/2016 của BHXH Việt Nam ;
Luật Bảo hiểm y tế năm 2020.
THAM KHẢO THÊM:
