Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Căn cứ vào Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế thì việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như sau:

1. Tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:

– Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

– Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý;

– Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương báo cáo với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí.

2. Thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

– Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

– Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

– Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

– Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.

 Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài:1900.6568

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 31 của Luật bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.

1. Thanh toán trực tiếp tiền bảo hiểm y tế

Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm nộp hồ sơ theo quy định cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú để thanh toán tiền bảo hiểm y tế.

1. Tổ chức Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh và lập Giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì yêu cầu bổ sung cho đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;

c) Tổng hợp số tiền đã thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

2. Mức thanh toán BHYT:

a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;

b) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi vàmức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định.

2. Thanh toán chi phí thuốc bảo hiểm y tế theo giá kê khai

Công văn 883/BHXH-DVT quy định về việc thanh toán chi phí thuốc bảo hiểm y tế theo giá kê khai, kê khai lại như sau :

Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán chi phí thuốc với các cơ sở KCB căn cứ giá thuốc mua vào của cơ sở KCB theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc. Giá thuốc mua vào của cơ sở KCB không vượt giá thuốc KK, KKL còn hiệu lực tại thời Điểm cơ sở KCB nhập thuốc và không vượt giá thuốc tại kết quả lựa chọn nhà thầu.

Đối với các thuốc đã được thanh toán BHYT tại các cơ sở KCB, nhưng trong quá trình rà soát, kiểm tra phát hiện giá thanh toán cao hơn giá KK, KKL còn hiệu lực, thì căn cứ theo thời Điểm giá thuốc KK, KKL được Điều chỉnh để thực hiện thu hồi chi phí chênh lệch đã thanh toán, đồng thời thông báo để Sở Y tế xem xét xử lý theo quy định tại Điều 47, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính, trong lĩnh vực y tế.

Trường hợp các mặt hàng thuốc chưa có giá KK, KKL được công bố trên trang tin điện tử của Cục Quản lý Dược:

Tại các địa phương, cơ sở KCB đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc: thực hiện như hướng dẫn của Bộ Y tế tại Điểm 3 Công văn số 9867/BYT-QLD nêu trên, cụ thể:

– Trường hợp mặt hàng thuốc đã được kê khai giá nhưng Cục Quản lý Dược đã có văn bản kiến nghị về giá thuốc kê khai chưa hợp lý: Thực hiện việc đánh giá lựa chọn nhà thầu theo quy định, tuy nhiên sẽ chỉ gọi hàng, cung ứng thuốc khi có giá kê khai được công bố trên trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Dược.

– Trường hợp mặt hàng thuốc đã được kê khai giá nhưng Cục Quản lý Dược chưa có văn bản kiến nghị về giá thuốc kê khai chưa hợp lý:

+ Đề nghị doanh nghiệp có văn bản xác nhận về việc chưa nhận được kiến nghị bằng văn bản của Cục Quản lý Dược về mức giá đã kê khai.

+ Thực hiện việc đánh giá, lựa chọn nhà thầu theo quy định, tuy nhiên sẽ chỉ gọi hàng, cung ứng thuốc khi có giá kê khai được công bố trên trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Dược.

– Trường hợp doanh nghiệp đã thực hiện kê khai giá, nhưng chưa được công bố trên trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Dược làm ảnh hưởng đến quá trình cung ứng thuốc của cơ sở KCB, đề nghị cơ sở KCB thông báo cho cơ quan BHXH, báo cáo kịp thời về BHXH Việt nam để kiến nghị Bộ Y tế và Tổ công tác liên ngành xem xét, giải quyết.

Đối với các thuốc có trong kết quả trúng thầu đang áp dụng để mua thuốc phục vụ Điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh:

– BHXH các tỉnh yêu cầu các cơ sở KCB thông báo cho các doanh nghiệp cung ứng thuốc khẩn trương hoàn thiện thủ tục và đề nghị Cục Quản lý Dược công bố giá KK, KKL theo quy định làm căn cứ thanh toán theo chế độ BHYT. Kể từ ngày 01/4/2016, nếu các doanh nghiệp không hoàn thiện thủ tục kê khai và giá thuốc KK, KKL được công bố trên trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Dược thì cơ quan BHXH tạm dừng thanh toán chi phí thuốc.

– Giá thuốc thanh toán không vượt mức giá KK, KKL được công bố trên trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Dược.

3. Thủ tục chuyển nơi hưởng chế độ bảo hiểm y tế

Tóm tắt câu hỏi:

Chào luật sư! Cho em hỏi con em được 19 tháng tuổi đang tham gia bảo hiểm y tế ở địa chỉ huyện Châu Đức tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu nay tôi chuyển chỗ ở có làm Kt3 ở thành phố Hồ Chí Minh vậy tôi cần giấy tờ gì để chuyển bảo hiểm y tế cho con tôi?

Luật sư tư vấn:

Theo quy định tại khoản 2 Điều 26 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 quy định về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có quy định:

“Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý”.

Như vậy, bạn hoàn toàn có thể chuyển đổi cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cho con bạn sang một bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh để thuận tiện cho việc khám, chữa bệnh.

* Hồ sơ chuyển nơi đăng ký bảo hiểm y tế:

– Nơi đi:

+ Sổ hộ khẩu hoặc giấy tờ tạm trú tại huyện Châu Đức tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu

+ Thẻ bảo hiểm y tế

Mang theo hồ sơ đến cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu làm thủ tục chuyển đổi vào thành phố Hồ Chí Minh.

– Nơi đến:

+ Phiếu chuyển đổi thẻ bảo hiểm y tế do bảo hiểm xã hội tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu cấp đến cơ quan bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh để thực hiện chuyển đổi.

+ Sổ tạm trú KT3

Sau khi hoàn tất các thủ tục nêu trên, con bạn sẽ được bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh cấp thẻ BHYT và được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như công dân có thẻ bảo hiểm y tế của TP. Hồ Chí Minh.

4. Hưởng bảo hiểm y tế khi sinh không đúng tuyến

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi tham gia bảo hiểm y tế Nơi khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Lục Nam tỉnh Bắc Giang. Tôi đi sinh tại bệnh viện phụ sản tỉnh Bắc Giang. Khi đi sinh tui đi vượt tuyến không có giấy chuyển viện. Vậy tôi xin hỏi tôi được hưởng mức bảo hiểm y tế như thế nào?

Luật sư tư vấn:

Tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định mức hưởng đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”.

Căn cứ vào quy định này thì trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng nhóm đóng bảo hiểm xã hội như sau, trừ trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

+  Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, đối chiếu với trường hợp của bạn, bạn vượt tuyến khám, chữa bệnh và không có giấy chuyển viện lên tuyến tỉnh thì mức hưởng đối với trường hợp vượt tuyến tỉnh là 60% so với mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế của bạn.

5. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh ở tuyến trung ương

Tóm tắt câu hỏi:

Xin luật sư giải đáp thắc mắc này giúp tôi. Tôi có 2 thẻ BHYT 1 là do tham gia tại nhà trường đã được 5 năm liên tục với 1 cái khác là thẻ BHYT hộ nghèo đều đăng kí khám chữa bệnh tại xã. Tôi muốn khám bệnh tại tuyến trung ương thì bảo hiểm chi trả cho tôi được bao nhiêu phần trăm. Tôi hiện đang là học sinh, nếu tôi đi khám bệnh thì thẻ bảo hiểm nào sẽ được nhiều ưu đãi hơn?

Luật sư tư vấn:

I. Căn cứ pháp lý:

Theo như bạn trình bày, bạn thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau, theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 có quy định, trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau buộc người tham gia bảo hiểm y tế phải đóng theo một trong số những đối tượng đã được liệt kê tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014. 

Theo đó trong trường hợp của bạn thuộc hai đối tượng đóng bảo hiểm y tế là: đối tượng thuộc gia đình hộ nghèo và đối tượng là học sinh sinh viên; đối tượng hộ nghèo là đối tượng xếp trước đối tượng học sinh, sinh viên do đó bạn sẽ tham gia bảo hiểm y tế đối với đối tượng là gia đình hộ nghèo. 

 Luật sư tư vấn mức hưởng bảo hiểm y tế ở tuyến trung ương:1900.6568

Mức hưởng bảo hiểm  y tế của bạn như sau:

– Khi bạn đi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì bạn sẽ được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh the quy định tại điểm d) Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014.

– Khi bạn đi điều trị nội trú trái tuyến thì bạn sẽ được hưởng như sau:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

– Khi bạn đi khám bệnh trái tuyến thì bạn không được hưởng bảo hiểm y tế.

Do đó, phải xác định bệnh viện bạn tới khám chữa bệnh là cùng tuyến hay trái tuyến với nơi đăng ký khám chữa bệnh bạn đầu thì sẽ có mức hưởng bảo hiểm y tế là khác nhau.