Các nhóm đối tượng được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế

1. Các nhóm đối tượng được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế:

1.1. Quy định về điều kiện cấp và đóng thẻ bảo hiểm y tế: 

Để được cấp thẻ bảo hiểm y tế, đối tượng phải đóng phí bảo hiểm y tế (hoặc được đóng phí bảo hiểm y tế) theo mức và phương thức quy định, đồng thời hoàn thiện hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế, thực hiện theo quy trình cấp thẻ bảo hiểm y tế. Cụ thể như sau: 

Thứ nhất, hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 17 Luật bảo hiểm y tế năm 2020, bao gồm: 

– Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu; 

– Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan có trách nhiệm lập danh sách lập theo mẫu do tổ chức bảo hiểm y tế quy định.

Thứ hai, nhìn chung thì quy trình cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

– Cơ quan, tổ chức có trách nhiệm lập hồ sơ tham gia bảo hiểm y tế lập và nộp hồ sơ gửi tổ chức bảo hiểm y tế;

– Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Ví dụ: Để được cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người lần đầu tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, đại diện hộ gia đình cần nộp đủ phí tham gia bảo hiểm y tế theo quy định về mức phí, hoàn thành tờ khai tham gia bảo hiểm y tế nộp về Ủy ban nhân dân cấp xã. Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình sẽ được Ủy ban nhân dân cấp xã lập, chuyển lên tổ chức bảo hiểm y tế. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định, tổ chức bảo hiểm y tế chuyển thẻ bảo hiểm y tế về Ủy ban nhân dân cấp xã để cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế. 

1.2. Các nhóm đối tượng được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế: 

Căn cứ theo quy định tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2020, các đối tượng được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế khi thuộc một trong các trường hợp sau:

Thứ nhất, nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế, bao gồm những đối tượng cụ thể sau đây:

– Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn theo quy định của pháp luật về lao động, những chủ thể được xác định là người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên hoặc người lao động giữ chức danh quản lý doanh nghiệp được hưởng tiền lương, các chủ thể được xác định là cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật; 

– Nhóm người lao động không chuyên trách ở cấp xã phường theo quy định của pháp luật. Theo đó các đối tượng nêu trên sẽ được hưởng mức hỗ trợ khi đóng bảo hiểm y tế cụ thể như sau: 

Theo quy định của pháp luật hiện nay thì mức đóng bảo hiểm y tế của các đối tượng nêu trên hàng tháng sẽ bằng 4.5% tiền lương tháng của các chủ thể này (đối với những chủ thể là người lao động làm việc theo hợp đồng lao động hoặc những người quản lý trong các doanh nghiệp, các chủ thể được xác định là cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật) hoặc mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng xác định bằng 4.5% mức lương cơ sở theo quy định của pháp luật hiện nay (áp dụng đối với những chủ thể hoạt động không chuyên trách ở cấp xã phường), trong đó có thể thấy:

– Người sử dụng lao động sẽ đóng với mức 3%; 

– Còn người sử dụng lao động sẽ đóng với mức 1,5%. 

Thứ hai, nhóm các chủ thể được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

– Những đối tượng được xác định là hộ gia đình cận nghèo theo quy định pháp luật; 

– Những đối tượng được xác định là người thu hộ gia đình nghèo đa chiều theo quy định của pháp luật; 

– Những đối tượng được xác định là sinh viên hoặc học sinh; 

– Những đối tượng được xác định là người thuộc các hộ gia đình làm nông – lâm – ngư nghiệp hoặc diêm nghiệp có mức sống trung bình phù hợp với quy định của Chính phủ. 

Theo đó thì các chủ thể này sẽ được hưởng mức hỗ trợ khi đóng bảo hiểm y tế cụ thể sau: Pháp luật hiện nay ghi nhận mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng đối với các đối tượng nêu trên sẽ được xác định bằng 4,5% mức lương cơ sở theo quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền. Trong đó thì mức hỗ trợ được quy định cụ thể như sau:

– Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với các chủ thể là người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện đảo vùng sâu vùng xa, các huyện có điều kiện kinh tế khó khăn, các quận huyện được áp dụng cơ chế và chính sách phát triển theo quy định của pháp luật; 

– Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đó là Thủ tướng chính phủ, những chủ thể được xác định là người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều theo quy định của pháp luật; 

– Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với trường hợp là học sinh và sinh viên, những chủ thể được xác định là người thuộc hộ gia đình làm hoạt động nông – lâm – ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.

Thứ ba, các nhóm đối tượng thuộc phạm vi quản lý của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đó là Bộ quốc phòng. Căn cứ theo quy định tại Thông tư 143/2020/TT-BQP hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế đối với đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng. Các nhóm đối tượng được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế, thì các đối tượng xét mức hỗ trợ bảo hiểm y tế thuộc phạm vi quản lý của Bộ quốc phòng được ghi nhận cụ thể như sau: 

– Các công chức, công nhân, viên chức phục vụ trong lĩnh vực quốc phòng; 

– Các chủ thể là người lao động làm việc theo hợp đồng lao động phù hợp với quy định của pháp luật không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên trong các đơn vị trực thuộc Bộ quốc phòng; 

– Các chủ thể được xác định là người làm công tác khác thuộc Ban cơ yếu của Chính phủ; 

– Các chủ thể là trí thức trẻ tình nguyện cũng sẽ được hưởng mức hỗ trợ khi đóng bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. 

Theo đó thì có thể thấy, mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế đối với các chủ thể trên được quy định cụ thể tại Thông tư 143/2020/TT-BQP hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế đối với đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng. Các nhóm đối tượng được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế, như sau:

– Trường hợp thực hiện chế độ tiền lương do nhà nước quy định thì mức đóng sẽ bằng 4,5% tiền lương tháng theo ngạch, hoặc tiền lương tháng theo bậc, và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung bao gồm cả phụ cấp thâm niên nghề; 

– Các trường hợp hưởng tiền lương hoặc tiền công theo quy định của người sử dụng lao động thì khi đó mức đóng bảo hiểm y tế sẽ được xác định bằng 4,5% tiền lương tháng được ghi trong hợp đồng lao động phù hợp với quá trình giao kết hợp đồng của các bên. Trong đó thì người sử dụng lao động sẽ đóng với mức 3%, còn người lao động sẽ đóng với mức 1,5%.

2. Quy định của pháp luật về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế: 

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế quy định tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế năm 2020, bao gồm:

– Chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

– Khám sức khỏe. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ theo nhu cầu và mong muốn của bản thân;

– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;

– Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng;

– Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

– Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. 

Ví dụ: Tháng 01/2015, gia đình anh C đưa con gái 5 tuổi đi khám, điều trị lác tại bệnh viện theo đúng tuyến đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Chi phí khám chữa bệnh lác cho cháu bé được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi là một nội dung mới được loại trừ khi xác định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế. 

3. Một số trường hợp thu hồi thẻ bảo hiểm y tế: 

Căn cứ theo Điều 20 Luật bảo hiểm y tế quy định về thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong những trường hợp sau:

– Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế; 

– Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế;

– Cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế.

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết: 

– Luật Bảo hiểm y tế năm 2020;

– Thông tư 143/2020/TT-BQP hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế đối với đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng. Các nhóm đối tượng được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế.