Quy định về các hành vi bị nghiêm cấm trong Luật bảo hiểm y tế? Các hành vi bị nghiêm cấm trong Luật bảo hiểm y tế?
Hiện nay, bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ và được ban hành không nhằm mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân tham gia. Việc ban hành chính sách bảo hiểm y tế mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi người đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa. Không những thế, bảo hiểm y tế còn là cách tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật. Bài viết dưới đây Luật Dương Gia sẽ giúp người đọc tìm hiểu về các hành vi bị nghiêm cấm trong Luật bảo hiểm y tế.
Luật sư tư vấn luật qua điện thoại trực tuyến miễn phí: 1900.6568
1. Quy định về các hành vi bị nghiêm cấm trong Luật bảo hiểm y tế:
Theo Điều 11
“1. Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của Luật này.
2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.
3. Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.
4. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.
5. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.
6. Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.”
Như vậy, pháp luật đã đưa ra quy định cụ thể về sáu hành vị bị nghiêm cấm. Các chủ thể nào có hành vi vi phạm vào điều cấm của Luật bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
2. Các hành vi bị nghiêm cấm trong Luật bảo hiểm y tế:
Theo quy định tại Điều 11
Thứ nhất: Hành vi không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
Pháp luật quy định cụ thể năm nhóm đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế năm 2021, bao gồm:
– Các đối tượng là người lao động và người sử dụng lao động đóng Bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 1, Điều 12 Luật bảo hiểm y tế hợp nhất, bao gồm:
+ Các chủ thể là người lao động làm việc theo
+ Các chủ thể là người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
+ Quân nhân, Công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu theo quy định tại Điều 2 Nghị định 70/2015/NĐ-CP.
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN.
+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN.
+ Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
+ Cựu chiến binh được quy định cụ thể tại Khoản 4 Điều 3
+ Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc được quy định cụ thể tại Khoản 5 Điều 3
+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác theo quy định tại Khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
+ Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ.
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
+ Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định tại Khoản 12 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
+ Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an theo quy định tại Khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018.
+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng.
+ Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
+ Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình theo quy định tại Khoản 16 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH.
– Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều nhưng không thuộc trường hợp được NSNN đóng BHYT theo quy định.
+ Học sinh, sinh viên.
+ Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
– Các nhóm đối tượng do người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
+ Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm đối tượng theo quy định tại các Điểm a, b và c Khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018.
+ Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân bao gồm đối tượng theo quy định tại các Điểm a, b và c Khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018.
+ Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu, bao gồm đối tượng theo quy định tại các Điểm a, b và c Khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018.
– Các đối tượng khác, cụ thể là:
Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT, trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng BHYT theo quy định.
Như vậy, theo quy định của pháp luật, các đối tượng được nêu trên bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế. Đối với các chủ thể có nghĩa vụ tri chả bảo hiểm y tế cho các đối tượng cụ thể nêu trên, pháp luật nghiêm cấm hành vi không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế. Nếu các chủ thể thực hiện hành vi này bị phát hiện thì sẽ bị xử lý theo đúng quy định pháp luật.
Tại Khoản 2 Điều 49 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 cũng quy định: “2. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì cùng với việc phải đóng đủ số tiền chưa đóng, còn phải nộp số tiền lãi trong thời gian chậm đóng theo mức lãi suất cơ bản do Ngân hàng nhà nước công bố; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền xử lý vi phạm hành chính, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của người có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế.”
Thứ hai: Hành vi gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.
Đối với hành vi gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế căn cứ vào mức độ, tính chất của hành vi các chủ thể có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 215
– Về chủ thể của tội phạm: chủ thể thực hiện hành vi phạm tội quy định tại Điều này là cá nhân phạm tội.
Cá nhân bao gồm 2 loại đối tượng:
+ Những khách hàng tham gia bảo hiểm y tế.
+ Những người hiện đang làm việc trong các bệnh viện, cơ sở y tế, cơ quan bảo hiểm.
– Về mặt chủ quan của tội phạm: tội phạm này được thực hiện với lỗi cố ý.
– Về khách thể của tội phạm: khách thể cần được bảo vệ của tội phạm này có thể chia thành khách thể trực tiếp và khách thể gián tiếp.
Khách thể trực tiếp chính là quyền và lợi ích của người bệnh tham gia bảo hiểm, người người lao động, người dân.
Khách thể gián tiếp là sự ổn định, an toàn của chính sách phúc lợi, an sinh xã hội, là sự phát triển kinh tế, xã hội của đất nước.
– Về mặt khách quan của tội phạm: mặt khách quan của tội phạm này được thể hiện qua hai loại hành vi cụ thể đó là;
+ Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng.
+ Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
– Về cấu thành cơ bản của tội phạm: Theo quy định của pháp luật thì người nào thực hiện một trong hai loại hành vi nêu trên và đồng thời chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng trở lên; thực hiện một trong hai loại hành vi nêu trên mà chưa chiếm đoạt được tiền bảo hiểm hoặc chiếm đoạt được số tiền bảo hiểm là dưới 10.000.000 đồng nhưng hành vi của người đó đã gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng trở lên nếu không thuộc một trong các trường hợp lừa đảo chiếm đoạt tài sản; tham ô tài sản; lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản.
– Chế tài hình sự: Hình phạt mà pháp luật này quy định đối với người phạm tội này bao gồm 03 loại hình phạt, đó là:
+ Phạt tiền.
+ Phạt cải tạo không giam giữ.
+ Phạt tù có thời hạn.
Ngoài ra, người phạm tội còn có thể bị áp dụng hình phạt bổ sung đó là phạt tiền hoặc cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định.
Thứ ba: Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật.
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. Việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích là một trong các hành vi bị pháp luật nghiêm cấm.
Thứ tư: Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.
Luật Bảo hiểm y tế ra đời đã quy định rất cụ thể về quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế. Pháp luật nghiêm cấm các cá nhân, tổ chức không được có hành vi cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của các chủ thể đó. Nếu các chủ thể vẫn cố tình vi phạm thì căn cứ theo tính chất và mức độ của hành vi các chủ thể sẽ bị xử lý theo đúng quy định của pháp luật.
Thứ năm: Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế có ý nghĩa quan trong đối với mỗi người. Nhằm mục đích nhận được lợi ích từ việc thực hiện hành vi cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế các chủ thể đã thực hiện hành vi này. Người nào có hành vi cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
Thứ sáu: Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
Đối với các chủ thể có chuyên môn, nghiệp vụ trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, cần phải thực hiện đúng vai trò và chức trách của mình. Nếu vì lợi ích riêng của bản thân mà có hành vi lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế thì sẽ bị xử lý theo đúng quy đinh pháp luật.
