Thực tế hiện nay, nhiều người dân ngày trong tuần phải đi làm, việc xin nghỉ cũng khá khó khăn và họ có nhu cầu muốn đi khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính. Vậy trong trường hợp này có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế không? Đây là vấn đề được rất nhiều người quan tâm.
Mục lục bài viết
1. Có thể đi khám bệnh BHYT ngoài giờ hành chính không?
Thứ nhất, đối với tổ chức khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính:
Hiện nay, pháp luật không cấm việc các cơ sở khám chữa bệnh tiến hành khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính. Để được khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoài giờ hành chính thì trong hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh phải ghi nhận nội dung trên.
Căn cứ khoản 1 Điều 17
Đồng thời, căn cứ điểm a khoản 10 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế.
Do đó, nếu như đi khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính tại các cơ sở khám chữa bệnh có tổ chức khám ngoài giờ hành chính thì vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng.
Thứ hai, đối với tổ chức không khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính:
Căn cứ khoản 2 Điều 28 Văn bản hợp nhất số 47/VBHN-VPQH quy định người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ theo quy định trước khi ra viện đối với trường hợp cấp cứu.
Do đó, nếu cơ sở khám chữa bệnh không tiến hành khám chữa bệnh ngoài giờ thì người dân vẫn được hưởng đầy đủ các quyền lợi về bảo hiểm y tế khi thuộc trường hợp cấp cứu.
Trên thực tế, không phải cơ sở, đơn vị khám chữa bệnh nào cũng làm việc ngoài giờ. Do đó, người dân trước khi đi khám chữa bệnh cần tìm hiểu trước.
2. Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những gì?
Thứ nhất, đối với trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lần đầu, hồ sơ gồm có:
– Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (bản sao).
– Quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập (bản chụp có đóng dấu của cơ sở).
– Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Trình tự thực hiện ký hợp đồng như sau:
+ Sau khi chuẩn bị đủ hồ sơ như trên, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ gửi 01 bộ hồ sơ đến cơ quan bảo hiểm xã hội.
+ Cơ quan bảo hiểm xã hội phải thực hiện xong việc xem xét hồ sơ và ký hợp đồng trong vòng 30 ngày tính từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến).
Nếu như không đồng ý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì cơ quan bảo hiểm xã hội phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Thứ hai, đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt bổ sung chức năng, nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện:
– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có trách nhiệm thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
– Sau đó, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm hoàn thành việc ký kết bổ sung
3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi người dân khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính:
Như mục 1 đã phân tích, nếu như người dân khám, chữa bệnh tại các đơn vị, tổ chức có khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính thì vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế đúng trong phạm vi và mức hưởng. Cụ thể như sau:
* Mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh:
– Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với:
+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
– Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với đối tượng:
+ Người có công với Cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng.
+ Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 trở về nước theo quy định tại Khoản 1,2,3 và 4 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006.
+ Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 theo quy định.
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế theo quy định.
+ Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn.
+ Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.
+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về Bảo hiểm xã hội.
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
+ Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
* Mức hưởng 95% chi phí khám bệnh chữa bệnh:
+ Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng:
Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945.
Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
+ Người đang được hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
+ Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
* Mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: áp dụng đối với các đối tượng khác ngoài đối tượng các trường hợp trên.
Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
Văn bản hợp nhất số 47/VBHN-VPQH Luật bảo hiểm y tế.
Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế.
THAM KHẢO THÊM:
