Cá nhân khi tham gia bảo hiểm y tế sẽ được Qũy bảo hiểm y tế chi trả với mức chi phí khác nhau tùy thuộc vào phạm vi chi trả, địa điểm thực hiện khám chữa bệnh được quy định trên mỗi thẻ cấp cho cá nhân. Đối với trường hợp bệnh nhân sinh con, khám bệnh, chữa bệnh cũng sẽ được chi trả theo phạm vi được hưởng ghi rõ trên thẻ. Vậy trường hợp nào sinh con được hưởng BHYT 100%?
Mục lục bài viết
1. Trường hợp nào sinh con được hưởng BHYT 100%?
Chính sách BHYT được Đảng và Nhà nước ta tổ chức thực hiện từ năm 1992, cho đến năm 2008 thì Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 đã được Quốc hội khóa XII thông qua vì mục tiêu bảo vệ, nâng cao sức khỏe Nhân dân, góp phần đem đến ý nghĩa nhân văn, nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Tại điểm a khoản 1 Điều 21 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế thì người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây: Khi người dân thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
Theo ghi nhận của pháp luật hiện hành thìcó 05 trường hợp được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, cụ thể quy định tại khoản 1 Điều 14
– Nhóm 1: Phải kể đến các đối tượng sau đây:
+ Cá nhân có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
+ Người đã từng tham gia bảo vệ , gìn giữ chủ quyền độc lập dân tộc và được ghi nhận là cựu chiến binh;
+ Bên cạnh đó, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Cá nhân nằm trong diện gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác theo khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
+ Đối tượng là thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ cũng sẽ được hưởng chế độ chỉ trả bảo hiểm y tế này;
+ Liên quan đến độ tuổi người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế thì người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hằng tháng cũng sẽ được chi trả.
– Nhóm đối tượng thứ 2:
+ Các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:
++ Cá nhân này đã trải qua quãng thời gian tham gia và hoạt động cách mạng tại thời điểm trước ngày 1/1/1945;
++ Hoặc trên thực tế thì người này đã hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng:
++ Cá nhân được xác nhận là thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;
++ Đối tượng là bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;
++ Có tham gia vào hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;
++ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
++ Còn trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi cũng được chi trả với mức bảo hiểm như trên.
– Nhóm 3: Người tham gia BHYT sử dụng thẻ bảo hiểm để đi khám chữa bệnh tại tuyến xã;
– Nhóm 4: Nếu cá nhân phải chi trả cho một lần khám chữa bệnh với mức phí thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
– Nhóm 5: Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Lưu ý: Không áp dụng đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.
Soi chiếu với các nội dung đã trình bày thì người lao động sinh con có thể sẽ được hưởng bảo hiểm y tế với mức 100% nếu thuộc một trong các trường hợp nêu trên.
2. Sinh con trái tuyến có được hưởng 100% BHYT không?
Căn cứ theo điều 22 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế thì có ghi nhận một số trường hợp người bệnh vẫn được hưởng 100% quyền lợi BHYT khi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến, có thể kể đến:
– Cá nhân này vì một số lý do khác nhau mà tình trạng sức khỏe đang bị ảnh hưởng nghiêm trọng, thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng thì có thể được xếp vào trường hợp cấp cứu thì sẽ được hưởng mức bảo hiểm này mặc dù trái tuyến;
– Đối với trường hợp mà người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh vượt tuyến;
– Bên cạnh đó, để có thể được xem xét giải quyết chế độ nhanh chóng thì người bệnh xuất trình đầy đủ thủ tục mới được hưởng 100% chi phí KCB theo mức hưởng đối với bệnh viện tuyến huyện, 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đối với bệnh viện tuyến tỉnh và 40% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến trung ương. Trừ trường hợp cấp cứu.
Với quy định trên thì cá nhân để được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mặc dù trái tuyến thì người tham gia bảo hiểm y tế phải đáp ứng đủ 2 điều kiện:
+ Thứ nhất, phải đảm bảo tối thiểu thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm phải sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để đi khám chữa bệnh;
+ Và trên thực tế có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục.
3. Quy trình thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT:
Theo nội dung được quy định tại khoản 2 Điều 32 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế thì việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:
– Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Định kỳ Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng sẽ phải gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế để cơ quan này nắm bắt thông tin cá nhân sử dụng bảo hiểm;
Không chỉ vậy, thời gian cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế cũng phải thực hiện thep đúng quy định, cụ thể là trong vòng 15 ngày đầu mỗi quý;
– Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế:
Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thời gian để thực hiện hoạt động này là trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Đồng thời, khi thực hiện thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thì cần làm trước ngày 01 tháng 10 năm sau.
Lưu ý: Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.
Văn bản pháp luật được sử dụng:
Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế.
THAM KHẢO THÊM:
