Trường hợp mổ nội soi khớp gối tái tạo dây chằng chéo trước. Các vấn đề liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế.
Trường hợp mổ nội soi khớp gối tái tạo day chằng chéo trước. Các vấn đề liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế.
Tóm tắt câu hỏi:
E xin hỏi về luật hưởng bhyt ạ! E bị tai nạn giao thông và đi khám tại Bv quân đội 91- thái nguyên được chẩn đoán bị vỡ sụn chêm. Yêu cầu nhập viện chữa trị nhưng vì lí do khách quan nên e xin đc về. Sau đó e lên Bv quân đội trung ương 108- HN khám và chụp MRI được chẩn đoán là rách sừng sụn chêm và đứt dây chằng chéo trước. Chi phí cho dịch vụ kĩ thuật cao được bhyt chi trả 80% chữa bệnh nội trú nếu có giấy chuyển viện đúng tuyến. E về lại Bv QĐ 91 khám và xin tư vấn chữa bệnh. Nhưng họ bảo dịch vụ mổ kĩ thuật nội soi khớp gối ở Bv 91 k được hưởng bhyt. Vậy e xin được chuyển tuyến về Bv QĐTU để được chữa trị và hưởng bhyt cho dịch vụ mổ kĩ thuật cao nhưng họ trả lời k được vì dịch vụ Bv có thể thực hiện Và k cho e giấy chuyển viên, nếu đi e phải chấp nhận vượt tuyến. Vậy trong trường hợp này bệnh viện lam như vậy là đúng hay sai? tại sao dịch vụ mổ nội soi khớp gối tái tạo day chằng chéo trước đã được bhyt thanh toán nhưng bệnh nhân lại k được hưởng? Và nếu k cho bệnh nhân hưởng bhyt thì còn giữ bệnh nhân k cho chuyển tuyến để hưởng bhyt theo đúng quyền lợi?
Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:
1. Cơ sở pháp lý:
– Luật bảo hiểm y tế năm 2008;
– Nghị định 105/2014/NĐ-CP;
– Luật bảo hiểm y tế năm 2014;
– Thông tư
2. Luật sư tư vấn:
Theo quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư
"1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4)."
Nếu như bệnh viện quân đội 91 – Thái nguyên có thể thực hiện được dịch vụ mổ kĩ thuật nội soi khớp gồi thì bệnh viên quân đội 91 – Thái nguyên không được chuyển người bệnh từ tuyến dứơi lên tuyến trên. Quy định này nhằm đảm bảo sự hiệu quả trong hoạt động của các bệnh viện trong hệ thống bệnh viện, tránh sự quá tải cho các bệnh viện ở tuyến trên.
Theo quy định tại mục a khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
"Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con"
Vì bạn không nêu rõ bạn có thẻ bảo hiểm y tế không nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bạn ở đâu nếu nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bạn là bệnh viên quân đội 91 – Thái nguyên thì khi bạn khám chữa bệnh ở đây bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, nếu như thuộc trong các trường hợp được quy định Điều 23 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và khoản 16 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 thì không được hưởng bảo hiểm y tế:
"1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
…
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.".
Nếu như bạn không thuộc các trường hợp nêu trên, bạn hoàn toàn có thể hưởng bảo hiểm y tế.
Theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định
"3. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định tại:
a) Khoản 1 Điều 4 Nghị định này đối với trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại cácĐiều 26, 27 và Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế và Khoản 4, 5 và Khoản 6 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế; người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng;
b) Khoản 3 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế đối với trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng."
Nếu như, không có giấy chuyển tuyến của bệnh viên quân đội 91 – Thái nguyên, bạn vẫn có thể được hưởng bảo hiểm y tế khi chữa trị tại các cơ sở khác, mức hưởng bảo hưởng được quy định ở trên.
Mức hưởng bảo hiểm y tế
"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
>>> Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm y tế qua tổng đài: 1900.6568
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
* Bảo hiểm y tế đúng tuyến
– Hưởng 100% đối với các trường hợp:
+ Đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 22, Luật bảo hiểm y tế năm 2014.
+ Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
+ Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
– Hưởng 95% đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 22, Luật bảo hiểm y tế năm 2014.
– Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác
* Bảo hiểm y tế trái tuyến
– Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
– Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
– Hưởng 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2015 đến 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2016.
Nếu trường hợp điều trị ngoại trú vượt tuyến thì bạn sẽ không được hưởng BHYT.
Vì bạn không nêu rõ bạn tham gia bảo hiểm y tế hư vậy, bạn có thể tham khảo quy định trên để đối chiếu với trường hợp của mình.
