Trẻ em phẫu thuật bẩm sinh nằm viện có được hưởng bảo hiểm không? Chế độ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi theo quy định của pháp luật năm 2017.
Tóm tắt câu hỏi:
Chào luật sư, cho em hỏi, con em năm nay 45 tháng tuổi cháu đang đi học mầm non, cháu tham gia đầy đủ các khoản đóng góp bảo hiểm tại trường, đợt vừa rồi cháu đi phẫu thuật rò luân nhĩ trên tai mũi họng trung ương cháu nằm viện 7 ngày, em có cầm giấy ra viện và giấy chứng nhận phẫu thuật ra trường nơi cháu đang học để làm thủ tục hưởng bảo hiểm cho cháu, sau 3 tháng nghỉ hè xong nay em có hỏi lại cô giáo xem tiền bảo hiểm của cháu có chưa thì nhận được câu trả lời là con em do phẫu thuật bẩm sinh nằm viện nên không được hưởng bảo hiểm vậy em hỏi luật sư như vậy có đúng không ạ, em không biết nên mong luật sư giải đáp?
Luật sư tư vấn:
Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:
1. Cơ sở pháp lý:
– Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014
2. Giải quyết vấn đề:
Theo thông tin bạn nêu thì con bạn năm nay 45 tháng tuổi đang đi học mầm non và tham gia bảo hiểm đầy đủ. Và con bạn vừa đi phẫu thuật rò luân nhĩ trên tai mũi họng trung ương nằm viện 7 ngày. Sau đó, bạn có cầm giấy ra viện và giấy chứng nhận phẫu thuật đến trường để làm thủ tục hưởng bảo hiểm. Nhưng sau 3 tháng nghỉ hè mà vẫn không được nhận tiền bảo hiểm và được cô giáo trả lời con bạn phẫu thuật bẩm sinh nằm viện nên không được hưởng bảo hiểm. Trong trường hợp này do thông tin bạn cung cấp chưa đầy đủ nên chúng tôi không thể tư vấn chính xác. Tuy nhiên, bạn có thể tham khảo các quy định dưới đây để biết được việc cô giáo trả lời như trên có căn cứ hay không. Cụ thể:
Căn cứ theo Khoản 3, Điều 12
“…3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
…
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;”
Bên cạnh đó, điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.”
Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ là 100% chi phí điều trị trong phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế. Phạm vi được hưởng ở đây là phần chi phí về thuốc và các dịch vụ nằm trong danh mục được thanh toán bảo hiểm y tế do Bộ Y tế ban hành. Vì vậy, trẻ em dưới 6 tuổi chỉ được hưởng 100% chi phí điều trị nếu đi khám đúng tuyến, sử dụng thuốc và các dịch vụ nằm trong danh mục được hưởng bảo hiểm y tế.
>>> Luật sư
Bên cạnh đó, theo quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả trong phạm vi như sau:
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Đồng thời, theo Điều 23 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định về các trường hợp không được bảo hiểm y tế như sau:
– Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
– Khám sức khỏe.
– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
– Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
– Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Trong trường hợp này con bạn 45 tháng tuổi dưới 6 tuổi thuộc đối tượng do Ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm. Trong trường hợp con bạn đi phẫu thuật rò luân nhĩ không thuộc các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả theo quy định tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì nếu con bạn đi khám đúng tuyến thì con bạn sẽ được hưởng 100% chi phí phẫu thuật. Việc cô giáo của con bạn trả lời con bạn phẫu thuật bẩm sinh nằm viện nên không được hưởng bảo hiểm là không đúng. Trong trường hợp này, bạn có thể làm đơn khiếu nại lên cơ quan bảo hiểm xã hội để được xem xét, giải quyết.
