Thông tư 27/2014/TT-BYT quy định Hệ thống biểu mẫu thống kê y tế áp dụng đối với cơ sở y tế tuyến tỉnh, huyện và xã do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
THÔNG TƯ
QUY ĐỊNH HỆ THỐNG BIỂU MẪU THỐNG KÊ Y TẾ ÁP DỤNG ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH, HUYỆN VÀ XÃ
Căn cứ Luật Thống kê ngày 17 tháng 6 năm 2003;
Căn cứ
Căn cứ Nghị định của Chính phủ số 03/2010/NĐ-CP ngày 13 tháng 01 năm 2010 quy định nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức thống kê Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Quyết định số 43/2010/QĐ-TTg ngày 2 tháng 6 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành Hệ thống chỉ tiêu thống kê;
Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Kế hoạch – Tài chính;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định Hệ thống biểu mẫu thống kê y tế áp dụng đối với các cơ sở y tế tỉnh, huyện và xã.
Điều 1. Hệ thống biểu mẫu thống kê y tế
Ban hành kèm theo Thông tư này Hệ thống biểu mẫu thống kê y tế cho tuyến tỉnh, huyện và xã, bao gồm:
1. Sổ ghi chép hoạt động cung cấp dịch vụ y tế và quản lý sức khỏe của cơ sở y tế xã, phường, thị trấn gồm: 12 mẫu sổ và 01 phiếu (Phụ lục 1);
2. Biểu mẫu báo cáo thống kê y tế của xã, phường, thị trấn (sau đây gọi tắt là xã) gồm: 10 biểu (Phụ lục 2).
3. Biểu mẫu báo cáo thống kê của huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (sau đây gọi tắt là huyện) gồm: 16 biểu (Phụ lục 3).
4. Biểu mẫu báo cáo của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi tắt là tỉnh) gồm: 18 biểu (Phụ lục 4).
Điều 2. Chế độ thống kê báo cáo
1. Kỳ báo cáo, phương thức báo cáo thực hiện theo quy định tại Quyết định số 15/2014/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 17 tháng 02 năm 2014 về việc ban hành Chế độ báo cáo thống kê tổng hợp áp dụng đối với các Bộ, ngành.
2. Quy trình báo cáo:
a) Tuyến xã:
– Đơn vị gửi báo cáo: Trạm Y tế xã;
– Đơn vị nhận báo cáo: đơn vị đầu mối tuyến huyện theo phân công của Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
b) Tuyến huyện:
– Đơn vị gửi báo cáo: đơn vị đầu mối tuyến huyện theo phân công của Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
– Đơn vị nhận báo cáo: Sở Y tế;
c) Tuyến tỉnh:
– Đơn vị gửi báo cáo: Sở Y tế;
– Đơn vị nhận báo cáo: Bộ Y tế (Vụ Kế hoạch – Tài chính).
Điều 3. Tổ chức thực hiện
Sở Y tế có trách nhiệm giao cho một đơn vị y tế huyện làm đầu mối thực hiện chế độ báo cáo thống kê về toàn bộ hoạt động y tế trong phạm vi huyện.
Vụ Kế hoạch – Tài chính, Bộ Y tế có trách nhiệm hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc thực hiện ghi chép biểu mẫu, phương pháp thu thập, tổng hợp báo cáo để thực hiện thống nhất trên phạm vi toàn quốc.
Điều 4. Hiệu lực thi hành
Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 10 năm 2014.
Quyết định số 3440/QĐ-BYT ngày 17 tháng 9 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hệ thống sổ sách, biểu mẫu báo cáo thống kê y tế hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực.
Điều 5. Trách nhiệm thi hành
Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng Vụ Kế hoạch – Tài chính, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng cơ quan y tế các Bộ, ngành chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, các đơn vị, địa phương báo cáo về Bộ Y tế (Vụ Kế hoạch – Tài chính) để nghiên cứu, giải quyết./.
PHỤ LỤC 1
SỔ GHI CHÉP HOẠT ĐỘNG CUNG CẤP DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CỦA CƠ SỞ Y TẾ XÃ PHƯỜNG, THỊ TRẤN
Bao gồm: 12 mẫu và 01 phiếu:
| A1/YTCS: | Sổ Khám bệnh |
| A2.1/YTCS: | Sổ Tiêm Chủng cơ bản cho trẻ em |
| A2.2/YTCS: | Sổ tiêm chủng viêm não, tả, thương hàn |
| A2.3/YTCS: | Sổ tiêm vắc xin uốn ván cho Phụ nữ |
| A3/YTCS: | Sổ Khám thai |
| A4/YTCS: | Sổ Đẻ |
| A5.1/YTCS: | Sổ thực hiện biện pháp KHHGĐ |
| A5.2/YTCS: | Sổ phá thai |
| A6/YTCS: | Sổ theo dõi tử vong |
| A7/YTCS: | Sổ theo dõi, quản lý bệnh nhân Sốt rét |
| A8/YTCS: | Sổ theo dõi, quản lý bệnh nhân Tâm thần tại cộng đồng |
| A9/YTCS: | Sổ theo dõi, quản lý bệnh nhân Lao tại cộng đồng |
| A10/YTCS: | Sổ theo dõi, quản lý bệnh nhân HIV tại cộng đồng |
| A11/YTCS: | Sổ theo dõi công tác truyền thông GDSK |
| A12/YTCS: | Sổ theo dõi, quản lý bệnh không lây nhiễm |
| Phiếu theo dõi bệnh nhân Phong |
1- Sổ khám bệnh (A1/YTCS)
A1/YTCS
SỔ KHÁMBỆNH
| TT | Họ và tên | Tuổi | Số thẻ BHYT | Địa chỉ | Nghề nghiệp | Dân tộc | Triệu chứng | Chẩn đoán | Phương pháp điều trị | Y, BS khám bệnh | Ghi chú | |
| Nam | Nữ | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Mục đích:
Sổ khám bệnh (A1/YTCS) sử dụng ghi chép các thông tin về khám chữa bệnh (KCB) của trạm Y tế xã. Sổ này cũng có thể sử dụng cho phòng khám đa khoa, chuyên khoa liên xã, phòng khám của các cơ sở y tế tư nhân, y tế ngành…
Tại trạm Y tế: Cập nhật thông tin về cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của nhân viên trạm y tế. Thông tin của Sổ sẽ là nguồn số liệu để tổng hợp báo cáo, tính toán chỉ số phục vụ đánh giá tình hình sức khỏe của xã, khả năng chuyên môn của cán bộ y tế và tình hình thực hiện tiêu chí quốc gia về y tế xã.
Sổ Khám bệnh còn được sử dụng để ghi chép các trường hợp khám chữa phụ khoa và các trường hợp TNTT, …
Đối với các trường hợp khám bệnh là đối tượng BHYT cũng được ghi vào sổ khám bệnh và ghi rõ số thẻ và các mã để phân biệt đối tượng bảo hiểm.
Để tránh nhầm lẫn khi tổng hợp số lần khám bệnh, những người bệnh đến để nhận thuốc, băng bó, rửa vết thương, tiêm thuốc …. không được tính là lần khám bệnh. Những trường hợp trạm y tế, các cơ sở y tế tuyến trên xuống xã để khám sức khỏe định kỳ, khám nghĩa vụ quân sự, khám nha học đường, khám định kỳ cho người cao tuổi, phụ nữ, khám chiến dịch… thì chỉ tính là khám dự phòng và không ghi vào sổ khám bệnh này, có thể ghi ra biểu mẫu riêng để tiện cho việc tổng hợp.
Trách nhiệm ghi:
Tại TYT xã và các phòng khám: Y, bác sỹ mỗi khi khám bệnh phải có trách nhiệm ghi trực tiếp đầy đủ các thông tin như đã quy định trong sổ. Trưởng TYT hoặc trưởng phòng khám có trách nhiệm kiểm tra, theo dõi và tổng hợp báo cáo số liệu định kỳ gửi tuyến trên, chịu trách nhiệm chất lượng thông tin ghi chép trong sổ và số liệu trong báo cáo. Đối với TYT, sổ này còn là biên bản về tình hình sức khỏe diễn ra trong địa bàn xã/phường. Trường hợp cán bộ y tế đến khám bệnh và chữa bệnh tại nhà của bệnh nhân cũng được ghi chép vào sổ này.
Phương pháp ghi chép:Sổ gồm 13 cột
Ghi từng ngày, tháng khám bệnh (ngày, tháng, năm) vào chính giữa quyển sổ.
– Cột 1 (thứ tự): Ghi số thứ tự từ 1 đến (n) theo từng tháng.
Sang tháng tiếp theo lại ghi thứ tự như tháng trước.
– Cột 2 (họ tên): Ghi đầy đủ họ tên người bệnh. Đối với trẻ dưới 1 tuổi, nếu cần có thể ghi thêm tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng để tiện tìm kiếm và theo dõi
– Cột 3, 4 (tuổi): Ghi số tuổi ở cột (nam) nếu là bệnh nhân (BN) nam, hoặc ghi số tuổi ở cột (nữ) nếu là BN nữ. Nếu trẻ em dưới 1 tuổi cần ghi rõ số tháng tuổi và dưới một tháng tuổi thì ghi ngày tuổi (ví dụ: trẻ được 28 ngày thì ghi 28ng, trẻ được 6 tháng tuổi thì ghi 6th).
– Cột 5 (số thẻ BHYT): Ghi toàn bộ số thẻ của bệnh nhân và mã thẻ
– Cột 6 (địa chỉ): Ghi địa chỉ thường trú của BN (thôn/đội/ấp). Đối với những người ở xã khác ghi thêm xã; đối với người của huyện khác thì ghi thêm huyện tương tự như vậy đối với người ở tỉnh khác thì ghi tỉnh, huyện, xã.
– Cột 7 (nghề nghiệp): Ghi nghề nghiệp chính của BN, trong trường hợp một người bệnh đến khám có nhiều nghề thì ghi nghề nào mà sử dụng nhiều thời gian làm việc nhất.
– Cột 8 (dân tộc): Ghi rõ BN thuộc dân tộc gì như kinh, nùng, tày v.v…
– Cột 9 (triệu chứng chính): Ghi rõ các triệu chứng chính. Đối với trẻ em dưới 5 tuổi cần ghi rõ dấu hiệu hay hội chứng hoặc triệu chứng chính.
– Cột 10 (chẩn đoán): Cần ghi rõ chẩn đoán sơ bộ hoặc phân loại của y tế cơ sở.
– Cột 11 (phương pháp điều trị): Ghi rõ tên thuốc, số lượng (viên, ống), số ngày sử dụng. Đối với các loại vitamin thì ghi tên vitamin, không cần ghi liều lượng ngày sử dụng. Trong trường hợp bệnh nhân điều trị bằng YHCT thì ghi tóm tắt như châm cứu, thuốc đông y hoặc thang thuốc.
– Cột 12 (y, bác sĩ khám bệnh): Ghi rõ chức danh y bác sỹ và tên người khám bệnh.
– Cột 13 (ghi chú): Nếu BN phải gửi tuyến trên hoặc các thông tin khác không có trong các cột mục trên.
Cuối mỗi tháng kẻ suốt để phân biệt với tháng sau và tổng hợp một số thông tin chính như tổng số lần khám bệnh, một số bệnh tật chính để đưa vào báo cáo hàng tháng, quý, năm.
2- Sổ tiêm chủng của trẻ em
2.1. Sổ tiêm chủng cơ bản cho trẻ em (A2.1/YTCS)
A2.1/YTCS
SỔ TIÊM CHỦNG CƠ BẢN CHO TRẺ EM
| TT | Họ và tên | Ngày tháng năm sinh | Họ tên mẹ hoặc cha | Địa chỉ gia đình | Miễn dịch cơ bản | Tiêm nhắc lại, bổ sung | Số mẫu UV mẹ đã tiêm | Ghi chú | |||||||||||||
| BCG | Viêm gan B sơ sinh | DPT-VGB-Hib | Bại liệt | Sởi | TCĐĐ | DPT4 | Sởi 2 | ||||||||||||||
| Nam | Nữ | Ngày | Sẹo | ≤ 24 giờ | > 24 giờ | 1 | 2 | 2 | 1 | 2 | 3 | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
Mục đích:
Cập nhật thông tin về cung cấp dịch vụ tiêm chủng cho trẻ em < 1 tuổi để phòng 8 bệnh có vắc xin phòng ngừa. Thông tin từ sổ phục vụ việc theo dõi, động viên trẻ trong xã/phường tiêm chủng đầy đủ để phòng các bệnh nguy hiểm, nhằm góp phần hạ thấp tỷ suất tử vong trẻ em. Sổ tiêm chủng còn là cơ sở để dự trù vắc xin, dụng cụ tiêm chủng, phân công công việc cho cán bộ trạm và là nguồn số liệu để tính toán chỉ số phản ánh tình hình, chăm sóc sức khỏe trẻ em.
Trách nhiệm ghi:
Cán bộ trạm Y tế có trách nhiệm ghi chép sau mỗi lần cung cấp dịch vụ tiêm chủng cho trẻ và tổng hợp số liệu. Sổ này dùng để ghi chép tất cả các trường hợp tiêm chủng thường xuyên, tiêm chiến dịch và dịch vụ.
Phương pháp ghi sổ:
Tất cả trẻ em trong diện tiêm chủng đều phải được đăng ký trong SỔ TIÊM CHỦNG. Ghi rõ ràng chính xác họ tên, ngày, tháng, năm sinh, địa chỉ. Mọi trẻ sinh trong cùng một tháng ghi vào cùng một trang (hoặc một số trang), mỗi trẻ ghi cách nhau một dòng. Trong trường hợp trẻ mới đẻ chưa có tên chính thức thì ghi sơ sinh (SS) lần tiêm sau nếu đã có tên thì điền bổ sung vào cột họ và tên.
Hàng tháng ghi bổ sung những trẻ mới sinh, mới chuyển đến hoặc bị bỏ sót chưa được đăng ký. Chú ý đăng ký hết vào SỔ TIÊM CHỦNG, tránh bỏ sót trẻ trong diện tiêm chủng.
Mọi trường hợp trẻ bị chết, chuyển đến, chuyển đi đều cần ghi rõ ngày tháng năm trong cột ghi chú.
Mỗi lần tiêm chủng phải ghi rõ ngày, tháng, năm trẻ được tiêm vào cột tương ứng, đối với từng loại vắc xin. Đối với vắc xin viêm gan B sơ sinh, nếu trẻ được tiêm mũi trong vòng 24 giờ đầu sau khi sinh thì ghi vào cột ≤ 24 giờ, nếu tiêm mũi sau 24 giờ thì ghi vào cột > 24 giờ.
Sẹo BCG phải được kiểm tra và ghi vào sổ trong những lần tiêm chủng sau.
Một trẻ được coi là tiêm chủng đầy đủ và đúng quy định khi trẻ đã được tiêm/uống:
– 01 liều vắc xin BCG có sẹo (nêu chưa có sẹo thì không được tính và phải tiêm lại)
– 03 liều vắc xin Bại liệt, bắt đầu từ khi cháu được 2 tháng tuổi, mỗi lần cách nhau ít nhất 1 tháng.
– 03 liều vắc xin phối hợp DPT-VGB-Hib, bắt đầu từ khi cháu được 2 tháng tuổi, mỗi lần cách nhau ít nhất 1 tháng.
– Một lần tiêm vắc xin Sởi sau 9 tháng kể từ ngày sinh.
Ghi rõ số liều vắc xin uốn ván mà bà mẹ đã được tiêm. Để có được thông tin này, cần hỏi bà mẹ số liều vắc xin uốn ván bà mẹ đã tiêm trong khoảng thời gian trước và kiểm tra “Phiếu tiêm chủng” hoặc “Sổ tiêm chủng vắc xin phòng uốn ván cho phụ nữ” (nếu có).
Lịch tiêm chung cho trẻ em
| STT | Loại vắc xin | Thời gian tiêm |
| 1 | Viêm gan B (VGB) mũi 0 Lao (BCG) | 24 Giờ sau sinh Sơ sinh |
| 2 | DPT-VGB-Hib mũi 1 Bại liệt (OPV) lần 1 | Trẻ được 2 tháng tuổi |
| 3 | DPT-VGB-Hib mũi 2 Bại liệt (OPV) lần 2 | Trẻ được 3 tháng tuổi |
| 4 | DPT-VGB-Hib mũi 3 Bại liệt (OPV) lần 3 | Trẻ được 4 tháng tuổi |
| 5 | Sởi mũi 1 | Trẻ được 9 tháng tuổi |
| 6 | DPT mũi 4 Sởi mũi 2 | Trẻ được 18 tháng tuổi |
2.2- Sổ tiêm chủng cho trẻ em phòng Viêm não Nhật bản, Tả, Thương hàn
A2.2/YTCS
SỔ TIÊM CHỦNG VIÊM NÃO, TẢ, THƯƠNG HÀN
| TT | Họ và tên | Ngày, tháng, năm sinh | Họ tên mẹ hoặc cha | Địa chỉ gia đình | Viêm não Nhật bản | Tả | Thương hàn | Ghi chú | ||||
| Trai | Gái | Mũi 1 | Mũi 2 | Mũi 3 | Uống lần 1 | Uống lần 2 | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Mục đích:
Tương tự như sổ A2.1/YTCS, Sổ A2.2/YTCS dùng để cập nhật thông tin về cung cấp dịch vụ tiêm chủng cho trẻ em từ 1-5 tuổi nhằm phòng 3 bệnh: Viêm não Nhật bản; Tả; Thương hàn.
Thông tin từ sổ phục vụ việc theo dõi, động viên trẻ trong xã tiêm uống đầy đủ để phòng 3 bệnh nguy hiểm, góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong trẻ em. Sổ tiêm chủng còn là cơ sở xây dựng kế hoạch cung cấp dịch vụ tiêm phòng cho trẻ và là tính toán chỉ số phản ảnh tình hình chăm sóc trẻ em.
Trách nhiệm ghi:
Cán bộ Trạm Y tế có trách nhiệm ghi chép sau mỗi lần cung cấp dịch vụ tiêm chủng cho trẻ và tổng hợp số liệu về tiêm chủng. Sổ tiêm chủng trẻ em (A2.2/YTCS) dùng để ghi chép tất cả các trường hợp tiêm chủng thường xuyên, tiêm chiến dịch và dịch vụ.
Phương pháp ghi sổ:
– Tại những địa phương tổ chức tiêm vắc xin Viêm não Nhật bản, Tả, Thương hàn trong kế hoạch của chương trình tiêm chủng mở rộng: tất cả trẻ em trong diện tiêm chủng vắc xin Viêm não NB (từ 1-5 tuổi), Tả (từ 2-5 tuổi), Thương hàn (từ 3-5 tuổi) đều phải được đăng ký trong sổ tiêm chủng vắc xin Viêm não, Tả, Thương hàn. Ghi rõ ràng chính xác họ tên, ngày, tháng, năm sinh, địa chỉ. Những đứa trẻ sinh cùng 1 năm sẽ ghi cùng 1 trang hoặc 1 số trang.
– Hàng năm ghi bổ sung những trẻ mới sinh trong năm trước, mới chuyển đến hoặc bị sót chưa được đăng ký. Chú ý đăng ký hết vào sổ, tránh bỏ sót trẻ trong diện tiêm chủng.
– Mọi trường hợp trẻ bị chết, chuyển đến, chuyển đi đều cần ghi rõ ngày, tháng, năm vào cột ghi chú.
– Mỗi lần tiêm chủng phải ghi rõ ngày, tháng, năm trẻ được tiêm vào cột tương ứng đối với từng loại vắc xin.
