Thế nào là gian lận bảo hiểm y tế? Tội gian lận bảo hiểm y tế theo BLHS

1. Tội gian lận bảo hiểm y tế là gì?

Theo Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, là quỹ tài chính được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.

Gian lận bảo hiểm y tế là hành vi gian dối lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp không, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định để chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế (theo khoản 1 Điều 125 Bộ luật hình sự 2015) do người có năng lực trách nhiệm hình sự thực hiện với lỗi cố ý, hậu quả về vật chất là dấu hiệu bắt buộc đối với loại tội phạm này, cụ thể chiếm đoạt số tiền bảo hiểm y tế phải từ 10.000.000 đồng trở lên.

Tội gian lận bảo hiểm y tế tiếng anh là: “Health insurance fraud”.

2. Những quy định liên quan đến tội gian lận bảo hiểm y tế:

Tội gian lận bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 215 Bộ Luật hình sự 2015:

“1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:

a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:

a) Có tổ chức;

b) Có tính chất chuyên nghiệp;

c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

e) Tái phạm nguy hiểm.

3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:

a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;

b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.

4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.”

3. Cấu thành tội gian lận bảo hiểm y tế:

Cấu thành tội phạm là tổng thể các dấu hiệu pháp lý đặc trưng khách quan và chủ quan được quy định trong Luật Hình sự thể hiện một hành vi nguy hiểm cho xã hội cụ thể là tội phạm, tức là căn cứ vào các dấu hiệu đó một hành vi nguy hiểm cho xã hội bị coi là tội phạm. Cấu thành tội phạm của tội gian lận bảo hiểm y tế bao gồm các dấu hiệu sau:

Mặt khách quan của tội phạm:

Hành vi khách quan phải là hành vi nguy hiểm cho xã hội, hành vi nguy hiểm này được thể hiện bằng việc thực hiện hay không thực hiện hành động thuộc các trường hợp cấm của luật. Người thực hiện hành vi biết hoặc có nghĩa vụ phải biết việc mình làm hay không thực hiện hành động mà từ đó gây nên nguy hiểm cho xã hội thì sẽ có hành vi khách quan để cấu thành tội phạm.

Hành vi khách quan của tội gian lận bảo hiểm y tế này thể hiện qua việc lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

Đây là tội có cấu thành vật chất được coi là hoàn thành khi người phạm tội thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội gây ra hậu quả thực tế, hành vi gian lận, giả mạo hồ sơ, bệnh án…được người phạm tội hoàn thành và đã gian lận được tiền bảo hiểm. Hậu quả của tội gian lận bảo hiểm y tế đó là gây thiệt hại về tài sản cho cơ quan bảo hiểm. Những biểu hiện cụ thể của tội phạm này dẫn đến những rối loạn trong việc chi trả bảo hiểm y tế.Cơ quan bảo hiểm phải trả những khoản tiền bảo hiểm không đúng so với thực tế.

Mặt chủ quan của tội phạm:

Về dấu hiệu lỗi của tội gian lận bảo hiểm y tế: Lỗi là thái độ tâm lý của người thực hiện hành vi đối với hành vi nguy hiểm cho xã hội và hậu quả do hành vi đó của mình gây ra, đây là dấu hiệu bắt buộc phải có ở mọi tội phạm. Người thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm y tế có lỗi cố ý trực tiếp khi nhận thức rõ hành vi của mình là nguy hiểm cho xã hội và thấy trước hậu quả của hành vi đó mà vẫn mong muốn nó xảy ra.

Về động cơ và mục đích của người phạm tội gian lận bảo hiểm y tế: Động cơ là động lực bên trong thúc đẩy con người thực hiện hành vi biểu hiện ra bên ngoài. Mục đích là kết quả trong ý thức chủ quan của người thực hiện hành vi. Động cơ và mục đích phạm tội là yếu tố phải có trong lỗi cố ý trực tiếp. Người phạm tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm với động cơ muốn có tiền và mục đích là muốn hưởng quyền lợi từ bảo hiểm một cách trái pháp luật.

Chủ thể của tội phạm:

Chủ thể của tội gian lận bảo hiểm y tế là người có năng lực trách nhiệm hình sự và pháp nhân thương mại.

Người từ đủ 16 tuổi trở lên phải chịu trách nhiệm hình sự về mọi tội phạm, có năng lực trách nhiệm hình sự được hiểu là trong lúc thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội thì người đó bị mắc bệnh tâm thần hoặc các bệnh khác mà mất khả năng nhận thức hoặc khả năng điều khiển hành vi của mình.

Chủ thể của tội gian lận bảo hiểm y tế là người tham gia bảo hiểm y tế và những người có liên quan ví dụ như hngười có chức vụ quyền hạn có thể thực hiện các hành vi như: lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế,

Khách thể của tội phạm:

Khách thể của tội phạm là các quỹ bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội. Tội phạm này xâm phạm đến trật tự quản lý quỹ bảo hiểm y tế, xâm phạm đến các quy định của nhà nước về bảo hiểm y tế.

Hành vi gian lận bảo hiểm y tế xâm phạm đến quy định quản lý hoạt động bảo hiểm của Nhà nước.

Hình phạt đối với tội gian lận bảo hiểm y tế:

– Đối với trường hợp thuộc cấu thành cơ bản:

Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

Người phạm tội sẽ bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm.

– Đối với trường hợp thuộc cấu thành tăng nặng:

Có tính chất chuyên nghiệp;

Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

Tái phạm nguy hiểm.

Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;

Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.

Người phạm tội có thể bị phạt tù từ 1 đến 10 năm ngoài ra còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

Cơ sở pháp lý sử dụng trong bài viết:

– Bộ Luật hình sự 2015;

– Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014.