Tái khám theo giấy hẹn cần xin giấy chuyển tuyến không?

1. Tái khám theo giấy hẹn cần xin giấy chuyển tuyến không?

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là việc chuyển bệnh nhân từ một cơ sở khám chữa bệnh này sang cơ sở khám chữa bệnh khác để bệnh nhân đó có thể tiếp tục điều trị. Chuyển tuyến bảo hiểm y tế có thể là chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên hoặc cũng có thể chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới, hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến với nhau. Chuyển tuyến được thực hiện khi có lý do chuyên môn kĩ thuật, hoặc do yêu cầu đặc biệt của người bệnh. Chuyển tuyến có thể ảnh hưởng trực tiếp tới mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh tùy thuộc vào việc người bệnh đó chuyển đúng tuyến bảo hiểm y tế hay vượt tuyến. Vì vậy, vấn đề chuyển tuyến bảo hiểm y tế là một trong những vấn đề được nhiều người quan tâm.

Căn cứ theo quy định tại Điều 15 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có quy định cụ thể về quy trình, thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó:

– Người tham gia chế độ bảo hiểm y tế khi đến thăm khám chữa bệnh cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham gia, trong trường hợp thẻ bảo hiểm y tế của người tham gia chưa có ảnh thì người đó cần phải xuất trình thêm một trong các loại giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cung cấp căn cước công dân, chứng minh thư nhân dân hoặc giấy xác nhận của Công an cấp xã, các loại giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, quản lý sinh viên, hoặc các loại giấy tờ tùy thân khác hợp pháp được cấp bởi cơ quan có thẩm quyền vẫn đang trong thời hạn sử dụng;

– Trong trường hợp trẻ em dưới sáu tuổi đến khám chữa bệnh thì cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trong trường hợp trẻ em đó chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì trẻ em cần phải xuất trình bản sao giấy khai sinh hoặc bản sao của giấy chứng sinh, trong trường hợp cần phải điều trị ngay sau sinh tuy nhiên chưa có giấy chứng sinh thì Thủ trưởng của cơ sở khám chữa bệnh hoặc cha mẹ/người giám hộ của trẻ em đó sẽ ký xác nhận vào thành phần hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán căn cứ theo quy định tại Điều 27 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, và đồng thời chịu trách nhiệm về việc xác nhận này;

– Người tham gia chế độ bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ bảo hiểm y tế, thời gian chờ cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám chữa bệnh tại các cơ sở thì cần phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ bảo hiểm y tế hoặc cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp, hoặc tổ chức/cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ/cấp đổi thẻ cung cấp theo mẫu do pháp luật quy định, hiện nay đang được thực hiện theo mẫu số 04 phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, và một số loại giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó;

– Trong trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám chữa bệnh thì cần phải xuất trình một trong những loại giấy tờ tùy thân và giấy xác nhận hiến bộ phận cơ thể được cấp bởi bệnh viện có thẩm quyền. Trong trường hợp cần phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể người thì thủ trưởng của cơ sở khám chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể người và bệnh nhân hoặc thân nhân của người bệnh cần phải ký xác nhận vào thành phần hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán căn cứ theo quy định tại Điều 27 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, và đồng thời cần phải chịu trách nhiệm về việc xác nhận này;

– Trong trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế cần phải xuất trình thành phần hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền và giấy chuyển tuyến theo mẫu do pháp luật quy định, hiện nay chuyển tuyến đang được thực hiện theo mẫu số 06 phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Trong trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết 31/12, tuy nhiên đợt điều trị chưa kết thúc thì sẽ có quyền sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị. Đồng thời, trong trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ sở khám chữa bệnh, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế cần phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh theo mẫu do pháp luật quy định, hiện nay đang được thực hiện theo mẫu số 05 phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Như vậy có thể nói, khi người bệnh tái khám theo giấy hẹn của bệnh viện thì không cần phải xin giấy chuyển tuyến, chỉ cần mang theo giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh và các loại giấy tờ khác để chứng minh bản thân được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến là bao nhiêu?

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 của Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế năm 2020 có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến. Theo đó:

– Tại bệnh viện trung ương thì có mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú;

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh thì có mức hưởng là 100% chi phí điều trị nội trú;

– Tại bệnh viện tuyến huyện thì có mức hưởng là 100% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên cần phải lưu ý, quy định về mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái tuyến này sẽ không áp dụng đối với những người được xác định là người đồng bào dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống, làm việc, học tập tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn hoặc vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn, những đối tượng được xác định là người tham gia bảo hiểm xã hội đang sinh sống tại các xã/huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

3. Trường hợp nào người tham gia không được hưởng bảo hiểm y tế?

Căn cứ theo quy định tại Điều 23 của Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế năm 2020 có quy định về các trường hợp không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Bao gồm:

– Các chi phí trong trường hợp được quy định cụ thể tại Điều 21 của Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế năm 2020 đã được ngân sách nhà nước chi trả;

– Điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở an dưỡng và cơ sở điều dưỡng;

– Khám sức khỏe, thực hiện thủ tục xét nghiệm, chuẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; 

– Sử dụng các loại hình dịch vụ thẩm mỹ, sử dụng kĩ thuật hỗ trợ sinh sản, sử dụng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, tiến hành thủ tục não hút thai, phá thai, ngoại trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén có nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc bệnh lý của sản phụ;

– Điều trị lác, cận thị, tật khúc xạ về mắt, ngoại trừ trường hợp điều trị cho trẻ em dưới 06 tuổi;

– Sử dụng các trang thiết bị vật tư y tế thay thế bao gồm: Lắp tay giả, chân giả, mất giả, răng giả, kính mắt, lắp các thiết bị trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong hoạt động khám chữa bệnh và phục hồi chức năng;

– Khám chữa bệnh và phục hồi chức năng trong trường hợp gặp thảm họa, khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu và các chất gây nghiện khác;

– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, tham gia vào hoạt động nghiên cứu khoa học.

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết: 

– Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế;

– Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế;

– Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi NĐ 146/2018 quy định chi tiết Luật Bảo hiểm y tế

– Thông tư 35/2021/TT-BYT của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung khoản 1 điều 9 Thông tư 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

THAM KHẢO THÊM:

• Xin giấy chuyển tuyến ở đâu? Chuyển tuyến điều trị bảo hiểm y tế?
• Xin cấp lại giấy chuyển tuyến? Có phải xin lại khi tái khám không?
• Xin giấy chuyển viện, chuyển tuyến cần giấy tờ gì? Thủ tục xin?