Sinh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) không?

Tham gia bảo hiểm y tế là giải pháp giúp chúng ta có thể giảm một phần chi phí đáng kể khi khám chữa bệnh cũng như trong trường hợp sinh con.Trường hợp người phụ nữ có tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và đăng kí khám chữa bệnh tại tuyến xã hoặc có đăng ký tham gia bảo hiểm y tế ở cấp huyện, …. Tuy nhiên có mong muốn sinh em bé ở một bệnh viện tuyến khác so với với bệnh viện ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Vậy nếu sinh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Căn cứ pháp lý:

– Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014;

– Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;

– Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Luật sư tư vấn luật miễn phí qua tổng đài điện thoại: 1900.6568

1. Sinh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Người tham gia buộc phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu khi tham gia BHYT. Nơi khám chữa bệnh ban đầu có thể là tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc trung ương tùy thuộc vào từng đối tượng.

Sinh con trái tuyến là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh mà không phải là cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký ban đầu. Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; không thuộc các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được cho là sinh con trái tuyến.

Mức hưởng BHYT trong các trường hợp khám bệnh chữa bệnh BHYT được căn cứ theo quy định tại Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định. Theo đó, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh mà không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế.

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được Quỹ Bảo hiểm y tế hỗ trợ nếu sinh con trái tuyến. Mức hỗ trợ phụ thuộc vào nơi đăng ký ký khám, chữa bệnh ban đầu và nơi người sinh con có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký sinh tại tuyến trung ương, tuyến tỉnh hay tuyến huyện.

2. Các trường hợp đặc biệt trong sinh con trái tuyến:

Sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu hoặc sinh con trái tuyến nhưng thuộc các đối tượng đặc biệt thì được hưởng như đối với trường hợp sinh đúng tuyến gồm:

2.2. Trường hợp cấp cứu:

Nếu sản phụ sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào thì theo quy định tại Khoản 6, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP được xác định như sinh con trong trường hợp đúng tuyến.

Tuy nhiên sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu phải xuất trình được các giấy tờ quy định gồm:

– Thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp như căn cước công dân hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã .

– Trong trường hợp mất thẻ, đổi thẻ BHYT cần xuất trình được giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế. Thẻ được cấp lại thẻ, đổi thẻ do cơ quan BHXH hoặc tổ chức; cá nhân được cơ quan BHXH ủy quyền tiếp nhận hồ sơ.

2.2. Trường hợp là đối tượng đặc biệt:

Căn cứ theo quy định Mục 5, Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 sản phụ thuộc một trong các đối tượng sau:

– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo có tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.

– Người tham gia BHYT đang sinh sống tại các địa phương là xã đảo, huyện đảo mà khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến đã đăng ký trên thẻ BHYT.

3. Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến:

Sản phụ sinh con thuộc các đối tượng hưởng khác nhau thì mức hưởng BHYT cũng khác nhau. Mức hưởng sinh con trái tuyến được quy định theo từng trường hợp cụ thể.

Căn cứ theo quy định tại điểm đ khoản 1, điểm b khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung năm 2014 mức hưởng bảo hiểm y tế sinh con trái tuyến tỉnh cụ thể:

– Người tham gia bảo hiểm y tế là phụ nữ sinh con trái tuyến khi đăng ký sinh con tại cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định của luật bảo hiểm y tế về: Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Chuyển tuyến điều trị; Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng là 80%.

– Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế là phụ nữ  tự đi sinh con không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng 80% theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp là người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định 80%.

– Mức hưởng khi sinh con ở bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

– Mức hưởng khi sinh con ở bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

– Mức hưởng khi sinh con tại  bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật bảo hiểm y tế năm 2008 có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Theo quy định trên, người tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng hộ gia đình khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh. Nếu đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh tại cả cá bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc và được hưởng BHYT với mức cao nhất mà điều trị nội trú thì hiện nay được hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến. Tuy nhiên, đối với trường hợp người phụ nữ đăng ký sinh con trái tuyến tỉnh mà điều trị ngoại trú, tức là người đó sinh con xong không phải nằm lại viện thì bệnh nhân sẽ phải tự chi trả tiền viện phí.

3.1. Mức hưởng mức hưởng sinh con trái tuyến với trong các trường hợp đặc biệt:

Cụ thể mức hưởng mức hưởng sinh con trái tuyến với trong các trường hợp đặc biệt kể trên được hưởng BHYT như sau:

– Đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12, của Luật Bảo hiểm y tế: Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB).

– Đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã: Được hưởng 100% chi phí KCB.

– Đối với trường hợp người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: Được hưởng 100% chi phí KCB.

– Đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k, Khoản 3 và Điểm a, Khoản 4, Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế: Được hưởng 95% chi phí KCB.

– Đối với các đối tượng khác: Được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Lưu ý: Sản phụ sinh con thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3.2. Mức hưởng sinh con trái tuyến trong trường hợp không phải cấp cứu:

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến (sinh con trái tuyến) được quy định theo căn cứ tại Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 sửa đổi bổ sung Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế như sau:

– Trường hợp sinh con trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương thì mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú.

– Trường hợp sinh con trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì mức hưởng là  60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; mức hưởng là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

Như vậy, sinh con trái tuyến trong trường hợp đặc biệt thì sản phụ hoàn toàn vẫn được hưởng BHYT. Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến sẽ tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể được quy định tại Luật Bảo hiểm y tế.

4. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

4.1. Thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Khi sinh con tại các cơ sở khám, chữa bệnh thì thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định như sau:

– Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người sản phụ;

– Trường hợp cấp cứu, sản phụ sinh con  tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh nhân thân như căn cước công dân kèm theo trước khi ra viện.

– Trường hợp chuyển tuyến điều trị, phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với sản phụ sinh con.

– Trường hợp sản phụ sinh con xong phải khám lại theo yêu cầu điều trị thì phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4.2. Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế khi sinh con:

Căn cứ tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi năm 2014 hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp BHYT khi sinh con gồm:

– Thẻ bảo hiểm y tế của sản phụ sinh con;

– Giấy Chứng minh nhân thân/Căn cước công dân của sản phụ;

– Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc hồ sơ bệnh án của sản phụ;

– Hóa đơn, các chứng từ có liên quan (đơn thuốc, hóa đơn thanh toán viện phí, hóa đơn mua thuốc, …)

Các giấy tờ sản phụ sử dụng bản chụp kèm theo bản gốc để đối chiếu trừ hóa đơn và các chứng từ. Sản phụ sinh con hoặc thân nhân trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Sản phụ được thanh toán các chi phí khi sinh con sau thời hạn 40 ngày, kể từ ngày cơ quan bảo hiểm nhận đủ hồ sơ.

Như vậy, theo quy định trên khi đi sinh con bảo hiểm y tế đúng tuyến hoặc trái tuyến thì mang theo các loại giấy tờ như trên.