Các trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả, mức chi trả BHYT mới nhất năm 2021. Mức chi trả BHYT mới nhất năm 2021 cho từng đối tượng, từng loại bênh, từng loại trường hợp theo quy định mới 2021.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe do Nhà nước tổ chức thực hiện. Bảo hiểm y tế gồm bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Mức hưởng bảo hiểm y tế dựa theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
Vậy các trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả gồm những trường hợp nào? Mức chi trả BHYT mới nhất năm 2018 được triển khai thế nào? Bài viết dưới đây nói về trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả và mức hưởng của các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.
Tư vấn các trường hợp được hưởng BHYT, được BHYT chi trả miễn phí: 1900.6568
1. Các trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả
Theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2014 có quy định hai trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
Thứ nhất, Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
Điều kiện được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi đi chữa bệnh, khám bệnh, phục hồi dưỡng sức, khám thai định kỳ, sinh con là người bệnh thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2014 và đã đóng bảo hiểm y tế, đã được cấp thẻ bảo hiểm y tế còn thời hạn sử dụng.
Khi người bệnh tham gia bảo hiểm y tế và lúc tham gia chữa bệnh, khám bệnh, phục hồi dưỡng sức, khám thai định kỳ hay sinh con thực hiện theo đúng trình tự thủ tục luật định thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả các chi phí theo giá trị thẻ bảo hiểm y tế mà người đó tham gia dựa trên hạn mức mà Nhà nước quy định.
Thứ hai, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật mà người bệnh thuộc một trong các trường hợp dưới đây:
+ Đang phục vụ trong quân đội với chức vụ sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ; Đang công tác ,, phục vụ có thời hạn trong lực lượng công an nhân dân với chức vụ sỹ quan, hạ sỹ quan, là học viên công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
+ Người có giấy tờ chứng minh công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Trẻ em dưới 72 tháng tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha ruột, mẹ ruột, vợ hoặc chồng hợp pháp, con của liệt sỹ (con đẻ, con nuôi); người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
Trong trường hợp tình trạng người bệnh vượt quá khả năng chuyên môn chữa trị thì bệnh viện/cơ sở chữa bệnh, khám bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến bệnh viện/cơ sở chữa bệnh, khám bệnh bảo hiểm y tế tuyến trên có chuyên môn trực tiếp. Chi phí vận chuyển người bệnh (ví dụ như: chi phí vận chuyển, xăng xe, xe cấp cứu,..) sẽ được bảo hiểm y tế chi trả đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế thuộc các trường hợp đã nêu trên.
Đối với danh mục và tỷ lệ, điều kiện để được BHYT thanh toán đối với dược phẩm, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế (phẫu thuật, tiểu phẫu,…) thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế các bạn có thể xem chi tiết tại Thông tư 04/2017/TT-BYT.
2. Mức chi trả bảo hiểm y tế
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả. Tham gia bảo hiểm y tế thì tùy theo các nhóm đối tượng sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% hoặc 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh nội và ngoại trú với các danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật do Bộ Y tế quy định. Dựa vào Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014 và Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP, bảo hiểm y tế sẽ chi trả cho người bệnh tham gia bảo hiểm xã hội mức hưởng như sau:
Trường hợp thứ nhất:
Đối tượng hưởng:
+ Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến tức khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu của mình tại tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương nơi cư trú; tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương nơi cư trú nếu Bộ trưởng Bộ Y tế có quy định; tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế nếu người đó phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác.
+ Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Khi vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện/cơ sở khám chữa bệnh đăng ký ban đầu thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh lên tuyến trên phù hợp chức năng chuyên môn để điều trị.
+ Trường hợp cấp cứu, người có thẻ bảo hiểm y tế được chi trả tất cả chi phí cấp cứu tại bất kỳ bệnh viện/cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Sau giai đoạn cấp cứu, bệnh nhân sẽ được chuyển về cơ sở khám chữa bệnh ban đầu để hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến.
Người bệnh tham gia bảo hiểm y tế khi đến điều trị tại bệnh viện cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh (CMTND, CCCD, bằng lái xe, Hộ chiếu,…), trẻ em dưới 6 tuổi thì chỉ cần thẻ bảo hiểm y tế, trường hợp cấp cứu thì xuất trình trước khi ra viện; trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Mức hưởng: Những đối tượng trên thực hiện đúng trình tự thủ tục luật định thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:
- Đang phục vụ trong quân đội với chức vụ sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ; Đang công tác ,, phục vụ có thời hạn trong lực lượng công an nhân dân với chức vụ sỹ quan, hạ sỹ quan, là học viên công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
Trong trường hợp này, ngoài các chi phí khám chữa bệnh theo hạn mức của Bộ Y tế quy định thì các chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được chi trả 100%, chi phí lấy từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.
Người có giấy tờ chứng minh công với cách mạng, cựu chiến binh;
Trẻ em dưới 72 tháng tuổi;
Người có giấy tờ chứng minh hiện đang hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
Người có giấy chứng nhận thuộc hộ gia đình nghèo; giấy tờ xác minh là người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; giấy tờ chứng nhận người đó hiện đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo (ví dụ như giấy đăng ký thường trú, tạm trú, sổ hộ khẩu,…);
Thân nhân của người có công với cách mạng là cha ruột, mẹ ruột, vợ hoặc chồng hợp pháp, con của liệt sỹ (con đẻ, con nuôi); người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (mức lương cơ sở từ 01/07/2018 trở đi là 1.390.000đ)
Khám chữa bệnh tại cơ sở tuyến xã (ví dụ trạm y tế xã)
Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sau khi đã tham gia bảo hiểm y tế được 5 năm liên tục kể từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám chữa bệnh, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:
Có giấy tờ hoặc sổ lương hưu chứng minh đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha ruột, mẹ ruột, vợ hoặc chồng hợp pháp, con của liệt sỹ (con đẻ, con nuôi), người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
Có giấy chứng nhận hộ gia đình cận nghèo;
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại.
Chú ý trường hợp đặc biệt:
+ Trong trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
+ Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác.
Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh chỉ đạo Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính về việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh. Người khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện; chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh vẫn được hưởng mức như trên.
+ Luật bảo hiểm y tế 2014 có quy định mới là từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng như trên.
+ Được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi.
Trường hợp thứ hai:
Đối tượng hưởng:
Người khám chữa bệnh không đúng tuyến, tức không đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trong thẻ bảo hiểm y tế mà không trong trường hợp cấp cứu hoặc có giấy chuyển viện theo đúng luật định.
Mức hưởng: Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ so với giá trị thẻ bảo hiểm y tế đáng nhẽ được hưởng như trường hợp thứ nhất như sau:
Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31 tháng 12 năm 2020.
Chú ý trường hợp đặc biệt:
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như trường hợp thứ nhất.
Mục lục bài viết
1. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế của trẻ dưới 6 tuổi
Tóm tắt câu hỏi:
Chào Luật sư! Tôi chưa làm thẻ bảo hiểm y tế cho con tôi. Năm nay cháu mới 5 tuổi. Nếu tôi đưa cháu đi khám chữa bệnh thì có được hưởng chính sách về bảo hiểm y tế không? Cảm ơn Luật sư!
Luật sư tư vấn:
Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, quy định về Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:
Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
Như vậy, trẻ em dưới 6 tuổi là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm do ngân sách Nhà nước đóng. Vì vậy, dù chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì trẻ dưới 6 tuổi vẫn được hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh theo quy định Luật Bảo hiểm y tế.
Khoản 2 Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, quy định:
Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
Do đó, nếu bạn chưa thực hiện thủ tục xin cấp thẻ bảo hiểm y tế cho con, bạn có thể xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh của bé để chứng minh bé dưới 6 tuổi để hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
2. Khám sức khỏe có được bảo hiểm y tế chi trả hay không?
Tóm tắt câu hỏi:
Thưa luật sư, cháu có một câu hỏi thắc mắc như sau: Cháu hiện nay đang là sinh viên đại học. Cháu có mua bảo hiểm y tế. Trên bảo hiểm có ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện E. Khi cháu cầm thẻ bảo hiểm đến khám sức khỏe ở đây thì cô y tá bảo là đây là tự cháu có nhu cầu khám sức khỏe, bảo hiểm y tế không chi trả trong trường hợp này. Cho cháu hỏi cô y tá nói như vậy có đúng không? Nếu đúng như vậy thì việc cháu đóng bảo hiểm y tế có tác dụng gì? Cháu xin cảm ơn.
Luật sư tư vấn:
Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:
“Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.”
…
“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.”
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
…
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
…
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
…
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; “
Thứ nhất, chiếu theo quy định tại khoản 3 Điều 23 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì việc bạn khám sức khỏe (chỉ khám sức khỏe, không khám bệnh) thuộc trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế. Do đó, việc cô y tá trả lời bạn như vậy là hoàn toàn chính xác.
Thứ hai, mặc dù việc bạn khám sức khỏe không được hưởng bảo hiểm y tế song bảo hiểm y tế có ý nghĩa rất quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe của bạn. Cụ thể, trong trường hợp bạn khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con sẽ được bảo hiểm y tế chi trả. Bạn cần hiểu rõ một điều rằng, bản chất của bảo hiểm y tế là chăm sóc sức khỏe cộng đồng, không phải nhằm mục tiêu lợi nhuận. Do đó, các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế đều ưu tiên bảo vệ quyền lợi của người dân.
3. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Tóm tắt câu hỏi:
Tôi tham gia BHXH từ tháng 9-2010, đến tháng 9-2015 tôi nghỉ việc và không tham gia BHXH, tôi cũng không mua tiếp Bảo hiểm y tế. Hiện nay, tôi đang có bầu và chuẩn bị sinh con (Khoảng giữa tháng 3-2017), tôi đã mua BHYT, có hiệu lực từ ngày 1-2-2017. Vậy khi tôi sinh mổ tôi có được BHYT thanh toán viện phí và chi phí phẫu thuật không? Tôi chân thành thành cảm ơn!
Luật sư tư vấn:
Theo quy định tại Điều 21 Văn bản hợp nhất số 10/VBHN-VPQH về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) (được bãi bỏ)
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
Có thể thấy, nếu bảo hiểm y tế của bạn phát sinh hiệu lực kể từ ngày 1/2/2017 và sau khoảng thời gian này bạn sẽ tiến hành sinh con thì bạn sẽ được chi trả tiền viện phí khi bạn sinh vì sinh con cũng là một trong những danh thuộc thuộc khoản được bảo hiểm y tế chi trả. Và mức hưởng bảo hiểm ở đây sẽ tùy thuộc việc bạn thuộc đối tượng nào, bạn có thể tham khảo quy định tại Điều 22 Văn bản hợp nhất số 10/VBHN-VPQH:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
…”.
4. Sinh con khác tỉnh có được hưởng bảo hiểm y tế?
Tóm tắt câu hỏi:
Thưa luật sư em đang làm việc tại Thành phố Biên Hòa – Đồng Nai và có bảo hiểm y tế tại bệnh viện Thành phố Biên Hòa, và em đang có thai vậy cho em hỏi: em muốn về quê (bệnh viện Rạch Giá – Kiên Giang) sinh con thì có được hưởng bảo hiểm y tế không ạ? Nếu được thì được hưởng bao nhiêu % và thủ tục cần gì? Xin cám ơn!
Luật sư tư vấn:
Bạn tham gia bảo hiểm y tế tại công ty theo đối tượng người lao động và nếu không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào khác theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12
Có thể thấy để khám đúng tuyến thì người đăng ký bảo hiểm y tế cần phải khám đúng theo cơ sở ý tế ban đầu mình đã đăng ký sau đó nếu muốn chuyển lên thì phải cùng trong một đại bàn hoặc cùng một hệ thống khám chữa bệnh.
Theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
– Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
– Trường hợp cấp cứu và đã được xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
– Trường hợp được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
– Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu
Trường hợp bạn đang làm việc và ký bảo hiểm tại bệnh viên thành phố Biên Hòa- Đồng Nai, nay muốn sinh con tại bệnh viện Rạch Giá- Kiên Giang, nếu trong trường hợp này, bạn có Giấy chuyển tuyến hoặc cả hai bệnh viên mà bạn đăng ký và muốn chuyển đến được xác định là bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển đến bệnh viện ngang hạng hoặc cùng hạng thấp hơn; hoặc trường hợp cấp cứu hoặc có giấy chuyển tuyến thì được xác định là chuyển đúng tuyến.
Mức hưởng bảo hiểm đúng tuyến được xác định như sau:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm xã hội sửa đổi bổ sung 2014. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm xã hội sửa đổi bổ sung 2014được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm xã hội sửa đổi bổ sung 2014;
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Nếu trường hợp bạn chuyển từ bệnh viện thành phố Biên Hòa- Đồng Nai mà chuyển sinh con tại bệnh viện Rạch Giá- Kiên Giang mà không thuộc một trong các trường hợp nêu trên và không có giấy chuyển tuyến thì được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến. Mức hưởng bảo hiểm trong trường hợp trái tuyến được xác định như sau:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày
+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Để hưởng bảo hiểm y tế, khi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh, bạn cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế hợp lệ.
5. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sử dụng kĩ thuật cao
Tóm tắt câu hỏi:
Xin chào Luật sư, tôi muốn hỏi về việc hưởng chế độ BHYT khi sử dụng kĩ thuật cao. Hiện ba tôi là cán bộ nghỉ hưu hưởng chế độ bảo hiểm y tế cho cán bộ trung cao và đồng thời là con của Liệt sĩ, nay ba tôi bị bệnh tim (hẹp động mạch vành) càn đặt stend thông. Chi phí khoảng 120 triệu. Nếu ba tôi chuyển viện đúng tuyến theo bảo hiểm từ bệnh viện tỉnh lên BV Chợ Rẫy hoặc Viện tim 115 thì có được bảo hiểm y tế chi trả 100% phí KCB không. Mong luật sư tư vấn giúp tôi. xin chân thành cảm ơn. Chúc Luật sư có một ngày làm việc vui vẻ.
Luật sư tư vấn:
Căn cứ theo quy định tại điểm b khoản 1 của Công văn số 4996/BHXH-BHYT khi người tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao, chi phí lớn thuộc danh mục do Bộ y tế quy định thì mức hưởng bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:
“Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:
– 100% chi phí cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 1 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
– 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 2 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
– 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
– 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
– 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm (phần 5% và 20% quy định tại Điểm d và Điểm đ, Khoản 1, Điều 22 sửa đổi, bổ sung Luật BHYT) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.”
Như bạn trình bày: bố bạn cần sử dụng chữa trị bệnh tim cần chi phí 120 triệu và sử dụng kĩ thuật cao . Căn cứ quy định trên thì bố bạn được chi trả bảo hiểm y tế khi sử dụng kĩ thuật cao và mức chi trả bảo hiểm y tế khi người tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh có sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao chi phí lớn còn căn cứ vào đối tượng tham gia bảo hiểm y tế .
Cụ thể về các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 1, 2, 3 và 4 bạn có thể tham khảo tại Quyết định số 1351/QĐ-BHXH:
–Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.
– Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.
– Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.
Luật sư
– Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.
– Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.
-Hai ký tự tiếp theo (ô thứ 3): được ký hiệu bằng số (từ 01 đến 99) là mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nơi phát hành thẻ BHYT (theo mã tỉnh, thành phố ban hành kèm theo Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành bảng danh mục và mã số các đơn vị hành chính Việt Nam và Công văn số 628/TCTK-PPCĐ ngày 06/8/2009 của Tổng cục Thống kê về việc thông báo mã số danh mục hành chính mới). Riêng mã của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng được ký hiệu bằng số 97, của Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân được ký hiệu bằng số 98.
– Mười ký tự cuối (ô thứ 4): là số định danh cá nhân của người tham gia BHXH, BHYT quy định tại Quyết định số 1263/QĐ-BHXH ngày 21/11/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành và quy định quản lý, sử dụng hệ thống danh mục dùng chung, chỉ tiêu báo cáo ngành Bảo hiểm xã hội.
