Theo quy định của pháp luật thì tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Vậy quy định thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?
Mục lục bài viết
1. Quy định thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT:
1.1. Những trường hợp thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT:
Điều 31 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH năm 2020 do Văn phòng Quốc hội ban hành hợp nhất các Luật Bảo hiểm y tế quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Điều này quy định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
– Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
– Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho chính người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
+ Tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
+ Khám bệnh, chữa bệnh không đúng với quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
+ Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế có quy định.
– Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với những trường hợp thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho những người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh
– Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo các quy định của Chính phủ.
– Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.
Thêm nữa, tại Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT của Bộ Y tế về việc hướng dẫn thẩm định các điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện các dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp những chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có quy định ngoài những trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã nêu ở trên, người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
– Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả với chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp là tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng mà chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
– Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc là cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;
– Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi mà ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc là tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
Như vậy, qua các quy định trên có thể khẳng định được rằng những trường hợp thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT bao gồm có:
– Tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
– Khám bệnh, chữa bệnh không đúng với quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
– Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế có quy định.
– Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả với chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp là tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng mà chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
– Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc là cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;
– Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi mà ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc là tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
1.2. Quy định về mức thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT:
Căn cứ Điều 30 Văn bản hợp nhất 14/VBHN-BYT 2023 Nghị định hướng dẫn thi hành về Luật bảo hiểm y tế thì mức thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT như sau:
– Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương mà không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế ở trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa sẽ không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế ở trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa sẽ không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
– Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú ở tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (chỉ trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế ở trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa sẽ không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
– Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú ở tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (chỉ trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế ở trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa sẽ không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
– Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng với quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế mà được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế ở trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa sẽ không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp là khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở ở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.
2. Thủ tục thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT:
Thủ tục thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT được thực hiện như sau:
Bước 1: chuẩn bị hồ sơ thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT
Hồ sơ thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT bao gồm những giấy tờ sau:
– Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo là bản gốc để đối chiếu) gồm có:
+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân phải có ảnh (Thẻ Căn cước công dân, Chứng minh nhân dân, hộ chiếu,…).
+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc alf sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
– Hóa đơn và những chứng từ có liên quan.
Bước 2: nộp hồ sơ thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT
Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp của người đó trực tiếp nộp hồ sơ hoặc là nộp hồ sơ qua đường bưu điện cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.
Bước 3: giải quyết hồ sơ thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT
– Cơ quan BHXH có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận. Nếu như hồ sơ giải quyết hồ sơ thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT không đầy đủ hoặc sai sót thì hướng dẫn người bệnh bổ sung, điều chỉnh.
– Thời hạn giải quyết hồ sơ thanh toán trực tiếp phí khám, chữa bệnh BHYT là 40 ngày, kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh.
Những văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
– Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH năm 2020 do Văn phòng Quốc hội ban hành hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế.
THAM KHẢO THÊM:
