Quy chế và hướng dẫn lưu trữ hồ sơ bệnh án ở bệnh viện

1. Quy chế và hướng dẫn lưu trữ hồ sơ bệnh án ở bệnh viện:

Căn cứ khoản 2 Điều 69 Luật khám bệnh chữa bệnh năm 2023 quy định về nguyên tắc lưu giữ hồ sơ bệnh án như sau:

– Lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật.

– Thực hiện lưu trữ theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước nếu như hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước.

Cụ thể, quy chế lưu trữ thực hiện như sau:

Thứ nhất, đăng ký lưu trữ:

– Khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp trong vòng 24 giờ kể từ khi người bệnh ra viện.

– Trách nhiệm của phòng kế hoạch tổng hợp là kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ.

– Thời gian lưu trữ ít nhất là 10 năm đối với hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú.

– Thời gian lưu trữ ít nhất là 15 năm đối với hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt.

– Thời gian lưu trữ ít nhất là 20 năm đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong.

Thứ hai, giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án:

– Trách nhiệm của trưởng phòng kế hoạch tổng hợp là phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án.

– Phải thực hiện ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ lưu trữ.

– Để hồ sơ bệnh án vào tủ hoặc trên giá, đảm bảo biện pháp chống ẩm, phòng cháy, chống dán, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác.

– Đánh số thứ tự trên các hồ sơ bệnh án theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện.

Lưu ý: đặc biệt đối với hồ sơ của người bệnh tử vong thì phải được bảo quản một cách chặt chẽ, lưu trữ ở tủ riêng và theo thứ tự từng năm. Đối với tủ lưu trữ này thì phải luôn luôn được khóa. Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án.

2. Quy định về việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành:

Căn cứ khoản 4 Điều 69 Luật khám bệnh chữa bệnh năm 2023 quy định việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện như sau:

– Đối tượng được tiếp cận, cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định gồm đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh.

– Đối tượng được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Đối tượng được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc, ghi chép hoặc đề nghị cấp bản sao phục vụ nhiệm vụ được giao khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước.

– Đối tượng được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản là người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh, cụ thể là:

+ Người đại diện theo ủy quyền và người đại diện theo pháp luật của người bệnh theo quy định của Bộ luật Dân sự.

+ Người đại diện theo pháp luật của pháp nhân theo quy định của Bộ luật Dân sự hoặc người được pháp nhân phân công mà pháp nhân đó chịu trách nhiệm quản lý, chăm sóc, nuôi dưỡng người bệnh theo quy định của Bộ luật Dân sự.

3. Mẫu bệnh án tham khảo hiện nay : 

B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: …………. 2. Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:……. 3. Phương pháp điều trị: ……… 4. Tình trạng người bệnh ra viện: ………. 5. Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo: ……….
Hồ sơ, phim, ảnh		Người giao hồ sơ:     Họ tên……….	Ngày…….tháng…….năm….…. Bác sỹ điều trị             Họ tên ………
Loại	Số tờ
– X – quang
– CT Scanner
– Siêu âm		Người nhận hồ sơ:     Họ tên……….
– Xét nghiệm
– Khác……..
– Toàn bộ hồ sơ

Các văn bản pháp lý được sử dụng trong bài viết: 

Luật khám bệnh chữa bệnh năm 2023. 

Thông tư số 32/2023/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của luật khám bệnh, chữa bệnh. 

Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ y tế về việc ban hành quy chế bệnh viện. 

THAM KHẢO THÊM:

• Mẫu đơn xin cấp bản sao hồ sơ bệnh án- Đơn xin sao hồ sơ bệnh án
• Hồ sơ bệnh án là gì? Các nội dung liên quan đến hồ sơ bệnh án
• Thủ tục xin cấp hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tử vong