Đơn xin sao hồ sơ bệnh án là gì, được dùng để làm gì? Mẫu đơn xin sao hồ sơ bệnh án 2021 và hướng dẫn soạn thảo? Quy định pháp luật về việc hồ sơ bệnh án, sao hồ sơ bệnh án?
Khi mỗi cá nhân điều trị bệnh, thương tật, thương tích tại bệnh viện thì đều có bệnh án điều trị. Trong một số trường hợp, người được điều trị hoặc thân nhân của họ có mong muốn được sao lại hồ sơ bệnh án dùng trong một số trường hợp cần thiết, khi đó họ cần có đơn xin sao hồ sơ bệnh án. Bài viết dưới đây Luật Dương Gia sẽ giới thiệu và hướng dẫn viết đơn xin sao hồ sơ bệnh án.
1. Đơn xin sao hồ sơ bệnh án là gì, được dùng để làm gì?
Tại Khoản 1 Điều 11 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, sửa đổi bổ sung năm 2017 quy định quyền của người bệnh đó là ” Được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác.” Như vậy, cá nhân là người bệnh được quyền cung cấp về hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu. Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (Khoản 1 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh)
Đơn xin sao hồ sơ bệnh án là văn bản do cá nhân gửi lên bệnh viện, để xin được sao lại hồ sơ bệnh án của một cá nhân khác hoặc chính của cá nhân làm đơn.
Đơn xin sao hồ sơ bệnh án là văn bản được dùng để thể hiện mong muốn của cá nhân là được sao lại hồ sơ bệnh án, và đây cũng chính là căn cứ để bệnh viện quyết định cho sao lại hồ sơ bệnh án hay không
2. Mẫu đơn xin sao lại hồ sơ bệnh án và hướng dẫn soạn thảo
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN XIN SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN
Kính gửi: Bệnh viện ……… (ghi tên bệnh viện điều trị)
Tên tôi là: …… (ghi theo chứng minh nhân dân/ Giấy Khai sinh)
Sinh ngày: ……. Dân tộc: ….. (ghi theo Giấy Khai sinh hoặc chứng minh nhân dân)
Địa chỉ: …… (ghi rõ địa chỉ cư trú ghi rõ nơi cư trú của cá nhân làm đơn, ghi rõ thôn, xóm, số nhà, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/ thành phố)
Số điện thoại: ……(ghi số điện thoại của cá nhân đang sử dụng)
Tôi xin trình bày với quý viện một việc như sau:
Tên bệnh nhân: ……. (ghi tên của bệnh nhân)
Nghề nghiệp:…….
Nơi làm việc: …..
Đã nhập viện và điều trị tại Khoa …….. Bệnh viện ….. từ ngày: …./…./…. đến ngày …./…./…..
Nay tôi làm đơn này xin được sao lại hồ sơ bệnh án với lý do sau:
…..
Kính mong Ban Lãnh đạo Bệnh viện xem xét và giải quyết.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
…., ngày …. tháng …. năm … (ghi địa danh, ngày tháng năm làm đơn)
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ tên)
3. Quy định pháp luật về việc hồ sơ bệnh án, sao hồ sơ bệnh án
Việc lập hồ sơ bệnh án:
Quy định tại Khoản 2 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh như sau:
– Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;
– Hồ sơ bệnh án phải được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;
– Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;
Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án:
Tại Khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định như sau:
– Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước;
– Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm;
– Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a và điểm b khoản này.
Việc khai thác hồ sơ bệnh án: (Khoản 4 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh)
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây:
– Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;
– Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;
– Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này.
Việc sử dụng và khai thác hồ sơ bệnh án điện tử được thực hiện theo quy định tại Khoản 4 và Khoản 5 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
Sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án điện tử trong các trường hợp sau đây:
– Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xem hồ sơ bệnh án điện tử tại chỗ hoặc sao chép điện tử để phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;
– Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được xem hồ sơ bệnh án điện tử tại chỗ hoặc sao chép điện tử hoặc sao chép giấy có xác nhận của Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền;
– Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử hoặc bản tóm tắt hồ sơ bệnh án giấy khi có yêu cầu theo quy định tại Khoản 1 Điều 11 Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử có các trường thông tin theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành
Trình tự xin cấp sao hồ sơ bệnh án tại các bệnh viên
Khách hàng cung cấp giấy giới thiệu của cơ quan có thẩm quyền kèm theo giấy giới thiệu hoặc thẻ công tác, hoặc đơn đề nghị trích sao hồ sơ đối với trường hợp người bệnh trực tiếp yêu cầu
Khách hàng cung cấp Chứng minh nhân dân hoặc giấy ra viện phô tô hoặc công chứng
Khách hàng nộp lệ phí và nhận giấy hẹn. Sau đó nhân viên phòng kế hoạch tổng hợp hường dẫn, tiếp nhận các thủ tục và mua lệ phí, cấp giấy hẹn.
Nhân viên tiếp nhận chuyển giấy tờ liên quan sang bộ phận lưu trữ hồ sơ, rút hồ sơ bệnh án( Nếu hồ sơ bệnh án tử vong phải lập phiếu trình cấp có thẩm quyền phê duyệt mới được phô tô hồ sơ bệnh án theo trình tự trên, chuyển hồ sơ bệnh án về phòng Kế hoạch tổng hợp, trích sao, trình ký lãnh đạo và đóng dấu.
Trả kết quả( Khách hàng nhận trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện( Theo hình thức đăng ký nhận của khách hàng có công thêm cước phí bưu chính)
Cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án
Hoạt động cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án được ban hành theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
Thẩm quyền cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh có phạm vi hoạt động chuyên môn được phép điều trị nội trú.
Mẫu và cách ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án thực hiện theo quy định tại Phụ lục 4 kèm theo Thông tư này. Trường hợp người bệnh được lưu tại Trạm y tế xã theo quy định tại điểm a khoản 4 Điều 7
MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
……………………………..
Bệnh viện:……………….
TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
1. Họ và tên (In hoa):…… 2. Năm sinh:………..
3. Giới: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc: ……
5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số:…..
6. Nghề nghiệp: ……
7. Cơ quan/Đơn vị công tác: …….
8. Địa chỉ: Số nhà……….Thôn, tổ ……..Xã, phường, thị trấn ……. Huyện (Quận): ….Tỉnh, thành phố ……
9. Vào viện ngày………/……. /20…….; Ra viện ngày ……./….. /20…..;
10. Chẩn đoán lúc vào viện: …….
11. Chẩn đoán lúc ra viện: …..
12. Tóm tắt bệnh án:……
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: …..
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: …….
c) Phương pháp điều trị: ……
d) Tình trạng người bệnh ra viện: …..
13. Ghi chú:……
……ngày ….tháng …..năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án:
1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.
2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.
3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện.
4. Phần Mã số BHXH/Thẻ BHYT: Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
Bài viết được thực hiện bởi Luật sư Nguyễn Văn Dương
