Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị nội trú và điều trị ngoại trú

1. Nguyên tắc kê đơn thuốc theo quy định của pháp luật:

Theo quy định tại Điều 4 Thông tư 52/2017/TT-BYT,  kê đơn thuốc phải đảm bảo tuân thủ theo các nguyên tắc cụ thể nhất định như sau:

– Bác sĩ, cán bộ y tế chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh. Đồng thời, đơn thuốc được kê phải phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh;  phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. 

– Nguyên tắc của việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:

+ Bác sĩ, cán bộ y tế phải thực hiện hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh.

+ Phải có tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành.

+ Tài liệu cần có là dược thư quốc gia của Việt Nam.

– Một trong những nguyên tắc nữa là số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhưng tối đa không quá 30 ngày.

– Trong trường hợp người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, người có quyền và nghĩa vụ liên quan khác theo quy định sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sĩ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh.

– Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4.

– Bác sĩ, y sĩ tại cơ sở khám bệnh không được kê vào đơn thuốc các nội dung: Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam, Thực phẩm chức năng; Mỹ phẩm.

Trên đây là những nguyên tắc mang tính chất bắt buộc mà các y bác sĩ phải tuân thủ thực hiện khi tiến hành kê đơn thuốc.

2. Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị nội trú và điều trị ngoại trú:

Về hình thức kê đơn thuốc:

Điều 5 Thông tư 52/2017/TT-BYT quy định về hình thức kê đơn thuốc trong điều trị nội trú, điều trị ngoại trú như sau:

– Đối với việc kê đơn thuốc cho người bệnh điều trị ngoại trú: Khi thực hiện kê đơn thuốc cho người bệnh điều trị ngoại trú, người kê đơn thuốc ra chỉ định điều trị vào sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh và bệnh án điều trị ngoại trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

–  Đối với việc kê đơn thuốc cho người bệnh điều trị nội trú: 

+ Trong trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01 đến đủ 07 ngày thì kê đơn thuốc tiếp vào Đơn thuốc hoặc Sổ khám bệnh của người bệnh và Bệnh án điều trị nội trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

+ Trong trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục điều trị trên 07 ngày thì kê đơn thuốc theo quy định tại Khoản 2 Điều này hoặc chuyển tuyến về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp để tiếp tục điều trị.

Về nội dung kê đơn thuốc:

Điều 6 Thông tư 52/2017/TT-BYT được sửa đổi khoản 3 theo thông tư 18/2018/TT-BYT quy định rõ về yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc. Theo đó, nội dung kê đơn thuốc phải đảm bảo đầy đủ các thông tin sau đây:

– Phải ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh.

– Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố.

– Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh.

– Kê đơn thuốc phải theo tên chung quốc tế hoặc tên thương mại. Một lưu ý rằng, ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác.

– Một nội dung khác cần đảm bảo là số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sữa.

Quy chế trong việc kê đơn thuốc gây nghiện:

Việc kê đơn thuốc gây nghiện phải tuân theo các quy tắc, quy chuẩn cụ thể của Điều 7 Thông tư 52/2017/TT-BYT như sau:

– Đơn thuốc “N” được sử dụng kê đơn thuốc gây nghiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giường bệnh và được làm thành 03 bản: 01 Đơn thuốc “N” lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 01 Đơn thuốc “N” lưu trong sổ khám bệnh của người bệnh; 01 Đơn thuốc “N”.

– Việc kê đơn thuốc gây nghiện điều trị bệnh cấp tính số lượng thuốc sử dụng không vượt quá 07 ngày.

– Khi kê đơn thuốc gây nghiện, người kê đơn phải thực hiện hướng dẫn người bệnh viết cam kết về sử dụng thuốc gây nghiện. Đồng thời, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải lập danh sách chữ ký mẫu của người kê đơn thuốc gây nghiện của cơ sở mình gửi cho các bộ phận có liên quan trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được biết.

Quy chế trong việc kê đơn thuốc gây nghiện để giảm đau cho người bệnh ung thư hoặc người bệnh AIDS.

Việc kê đơn thuốc gây nghiện để giảm đau cho người bệnh ung thư hoặc người bệnh AIDS đảm bảo tuân thủ theo quy chế quy định tại Điều 8 Thông tư 52/2017/TT-BYT như sau:

– Người kê đơn hướng dẫn người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh viết cam kết về sử dụng thuốc gây nghiện. Mỗi lần kê đơn thuốc không quá 30 ngày. 

– Trong trường hợp kê đơn thuốc gây nghiện để giảm đau cho người bệnh ung thư hoặc người bệnh AIDS giai đoạn cuối nằm tại nhà không thể đến khám tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Người bệnh phải có Giấy xác nhận của Trạm trưởng trạm y tế xã, phường, thị trấn nơi người bệnh cư trú xác định người bệnh cần tiếp tục điều trị giảm đau bằng thuốc gây nghiện. Mỗi lần kê đơn, số lượng thuốc sử dụng không vượt quá 10 ngày.

Điều 9 Thông tư 52/2017/TT-BYT quy định về việc kê đơn thuốc hướng thần, thuốc tiền chất như sau:

– Đơn thuốc “H” được sử dụng để kê thuốc hướng thần, thuốc tiền chất và được làm thành 03 bản, trong đó: 01 Đơn thuốc “H” lưu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 01 Đơn thuốc “H” lưu trong sổ khám bệnh của người bệnh; 01 Đơn thuốc “H” lưu tại cơ sở cấp, bán thuốc có dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp việc cấp, bán thuốc của chính cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kê đơn thuốc thì không cần dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

– Đối với bệnh cấp tính thì kê đơn thuốc sử dụng tối đa 10 ngày.

– Đối với bệnh mạn tính) thì kê đơn thuốc sử dụng tối đa 30 ngày.

– Đối với người bệnh tâm thần, động kinh thì sẽ được kê đơn thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của chuyên khoa. Đồng thời, người kê đơn thuốc quyết định đối với từng trường hợp người bệnh tâm thần có được tự lĩnh thuốc hay không.

Điều 10 Thông tư 52/2017/TT-BYT quy định về việc kê đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin. Cụ thể như sau:

– Đối với đơn thuốc “N” và đơn thuốc “H” cần phải in ra cho người bệnh và lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải bảo đảm việc lưu đơn thuốc để trích xuất dữ liệu khi cần thiết.

Như vậy, với từng trường hợp cụ thể, quy chế kê đơn thuốc trong điều trị nội trú và điều trị ngoại trú sẽ khác nhau. Quy định về quy chế dựa trên những điều kiện về loại bệnh, người bệnh và loại thuốc tương ứng. 

3. Ý nghĩa của các quy chế kê đơn thuốc trong điều trị nội trú và điều trị ngoại trú:

Các quy định về quy chuẩn kê đơn thuốc trong điều trị nội trú, ngoại trú mà Nhà nước đưa ra mang tính chất điều chỉnh cao, buộc các cán bộ y bác sĩ phải nghiêm chỉnh thực hiện.

Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị nội trú và điều trị ngoại trú là những nguyên tắc hành nghề của các bác sĩ, y sĩ trong các cơ sở khám chữa bệnh trong phạm vi toàn quốc. Hay nói cách khác, đây là nguyên tắc nghề nghiệp. Những quy chế này dựa trên thực tiễn tìm hiểu kiến thức y khoa, tác dụng và vai trò của nó trong việc khám chữa bệnh cho bệnh nhân.

Thông qua những quy chế này, sẽ góp phần hạn chế đến mức tối đa những rủi ro, sai sót có thể xảy ra trong vấn đề kê đơn thuốc. Từ đó, bảo vệ quyền và lợi ích của người bệnh một cách tốt nhất.

Văn bản pháp luật sủ dụng trong bài viết: Thông tư 52/2017/TT-BYT; Thông tư 18/2018/TT-BYT