Sinh con tại bệnh viện tuyến huyện cùng tỉnh

Sinh con tại bệnh viện tuyến huyện cùng tỉnh. Mức hưởng bảo hiểm y tế.

Tóm tắt câu hỏi:

Làm việc ở Thành phố Biên Hòa, công ty đăng ký khám bảo hiểm y tế cho vợ con ở bệnh viện đa khoa Thành phố Biên Hòa. Vợ con có em bé, muốn về quê sinh em bé ở bệnh viện đa khoa khu vực Định Quán, huyện Định Quán trong cùng một tỉnh Đồng Nai. Cho con hỏi như vậy có cần phải xin giấy chuyển viện không? Như vậy là trái tuyến hay cùng tuyến, bảo hiểm y tế chi trả là bao nhiêu %?

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Cơ sở pháp lý:

– Thông tư 40/2015/TT-BYT

– Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014

2. Giải quyết vấn đề:

Căn cứ Khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về việc sử dụng Giấy chuyển tuyến và Giấy hẹn khám lại trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“1. Sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế: 

a) Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi; 

b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi; 

…”

Như vậy, giấy chuyển tuyến cấp trong trường hợp vợ bạn đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên.

Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm; 

>>> Luật sư tư vấn mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con: 1900.6568

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này; 

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. 

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. 

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: 

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

…”.

Như vậy, bạn phải xem rõ bệnh viện đa khoa huyện Định Quán có cùng tuyến với bệnh viện đa khoa Thành phố Biên Hòa hay không? Nếu cùng tuyến thì vợ bạn xin giấy chuyển tuyến, mức hưởng bảo hiểm y tế là 100% chi phí điều trị nội trú. Nếu trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện thì mức hưởng khi điều trị nội trú là 100%.