Mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng

1. Mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng là gì?

Mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng được ban hành theo Nghị định 140/2018/NĐ-CP của Chính Phủ. Mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng là mẫu bản tờ khai được lập ra bởi cá nhân để ghi chép về việc nhận chăm sóc, nuôi dưỡng.

Mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng được cá nhân sử dụng để gửi tới chủ thể có thẩm quyền để đề nghị cho phép gia định, cá nhân được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng một người.

2. Mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

———-

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Phần 1

THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: ………..Dân tộc: ………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ: ………

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ………

1.3. Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ………

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ………

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ……. Dân tộc: ……

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số……….Cấp ngày…/…/.. .Nơi cấp:………..

Nơi ở hiện nay: ………

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):……

2.3. Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …… Ngày cấp: ……. Nơi cấp: ………

– Dạng tật: ………

– Mức độ khuyết tật: ………

2.4. Tình trạng hôn nhân: ………

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh………)

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ……….

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ………..Dân tộc: ………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……Cấp ngày … / … / ….. Nơi cấp:……

Nơi ở hiện nay: ………

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):……

3.3. Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …….. Ngày cấp: ………. Nơi cấp: ………

– Dạng tật: ………

– Mức độ khuyết tật: ………

3.4. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh…………)

3.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):……

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ………. xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ……(hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

Ngày … tháng … Năm 20…

NGƯỜI VIẾT ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ tên )

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

(Ký, ghi rõ họ tên)

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)……. là đúng./.

Ngày …. tháng …. năm 20…

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ

(Ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH

(Ký tên, đóng dấu)

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……… và họp ngày …. tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau: ……

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/ hộ gia đình theo đúng quy định./.

Ngày …. tháng …. năm 20…

THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)

3. Hướng dẫn viết tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng:

Người làm đơn cần nêu rõ:

– Thông tin về hộ, ghi rõ địa chỉ đăng ký hộ khẩu thường trú và nơi ở hiện tại (số nhà, tổ/đường/thôn/xóm,…)

– Tình trạng loại nhà ở: nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ…

– Tổng thu nhập trong vòng 01 năm

– Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

– Ghi cụ thể Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

– Thông tin giấy xác nhận khuyết tật (nếu có)

– Tình trạng hôn  nhân

– Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

4. Các quy định và thủ tục có liên quan:

4.1. Đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng tại cộng đồng:

Đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng tại cộng đồng được quy định tại Điều 18 Nghị định 136/2013/NĐ-CP như sau:

1. Đối tượng thuộc diện được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng bao gồm:

a) Đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định này;

b) Đối tượng quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 5 Nghị định này;

c) Trẻ em khuyết tật đặc biệt nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng theo quy định của pháp luật về người khuyết tật.

2. Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp thuộc diện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng tạm thời tại cộng đồng bao gồm:

a) Trẻ em có cả cha, mẹ bị chết, mất tích theo quy định của pháp luật mà không có người thân thích chăm sóc, nuôi dưỡng hoặc người thân thích không có khả năng chăm sóc, nuôi dưỡng;

b) Nạn nhân của bạo lực gia đình; nạn nhân bị xâm hại tình dục; nạn nhân bị buôn bán; nạn nhân bị cưỡng bức lao động cần được bảo vệ khẩn cấp trong thời gian chờ đưa về nơi cư trú hoặc đưa vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội;

c) Trẻ em, người lang thang xin ăn trong thời gian chờ đưa về nơi cư trú hoặc đưa vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội;

d) Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp khác theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

3. Thời gian nhận chăm sóc, nuôi dưỡng tạm thời tại cộng đồng đối với đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều này là không quá 03 tháng.

Trên đây là những đối tượng mà cá nhân, hộ gia đình có thể đề nghị chủ thể có thẩm quyền cho phép nhận nuôi dưỡng, chăm sóc.

4.2. Thủ tục nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội:

1. Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội bao gồm:

a) Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng có xác nhận đủ điều kiện của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã theo mẫu do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định;

b) Bản sao sổ hộ khẩu của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã về việc cư trú của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng;

c) Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định.

2. Trình tự xem xét hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 5 và Điểm c Khoản 5 Điều 5 Nghị định này thực hiện theo quy định tại Điều 8 Nghị định này.

Thời gian hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng kể từ tháng Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ký quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng.

3. Hồ sơ, thủ tục hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng đối với đối tượng quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 18 Nghị định này thực hiện theo quy định tại Nghị định số 28/2012/NĐ-CP.

4.3. Thủ tục nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp:

1. Đối tượng là Trẻ em có cả cha, mẹ bị chết, mất tích mà không có người thân thích chăm sóc, nuôi dưỡng hoặc người thân thích không có khả năng chăm sóc, nuôi dưỡng.

a) Trưởng thôn lập danh sách đối tượng và tổ chức, cá nhân hoặc hộ gia đình có điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng thuộc địa bàn thôn gửi Hội đồng xét duyệt;

b) Hội đồng xét duyệt xem xét, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã để có văn bản gửi Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội;

c) Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ. Trường hợp không hỗ trợ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;

d) Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức đưa đối tượng và bàn giao cho tổ chức, cá nhân hoặc hộ gia đình nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ngay sau khi có quyết định hỗ trợ của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

2. Đối tượng là Nạn nhân của bạo lực gia đình; nạn nhân bị xâm hại tình dục; nạn nhân bị buôn bán; nạn nhân bị cưỡng bức lao động cần được bảo vệ khẩn cấp trong thời gian chờ đưa về nơi cư trú hoặc đưa vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội; Trẻ em, người lang thang xin ăn trong thời gian chờ đưa về nơi cư trú hoặc đưa vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội; Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp khác theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

a) Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng có đơn kèm theo biên bản về vụ việc bạo hành, xâm hại và văn bản xác nhận tình trạng thương tật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (nếu có) gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Công chức cấp xã phụ trách công tác lao động, thương binh và xã hội nơi trẻ em, người lang thang xin ăn không có nơi cư trú ổn định bị bạo hành, xâm hại có trách nhiệm lập hồ sơ;

b) Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức kiểm tra, xác minh và có văn bản gửi Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội;

c) Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định. Trường hợp không hỗ trợ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;

d) Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức đưa đối tượng và bàn giao cho tổ chức, cá nhân hoặc hộ gia đình nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ngay sau khi có quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.