Mẫu tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội

1. Mẫu tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội là gì?

Mẫu tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014. Mẫu tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội là mẫu tờ khai được lập ra bởi cá nhân gửi tới chủ thể có thẩm quyền để xác nhận thông tin đề nghị được hưởng trợ giúp xã hội.

Mẫu tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội được cá nhân sử dụng để gửi tới chủ thể có thẩm quyền xác nhận thông tin đề nghị được hưởng trợ giúp xã hội trong trường hợp gặp hoàn cảnh khó khăn mà bản thân không tự khắc phục được.

2. Mẫu tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

———-

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …..Dân tộc: …..

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……

2. Hộ khẩu thường trú: ……

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……..

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:…….)

□ Đã nghỉ học (Lý do:…….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):…….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ tháng ..… / …

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …….đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…… đồng. Hưởng từ tháng…../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …..

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

– Giấy xác nhận khuyết tật số …….Ngày cấp:……. Nơi cấp ……

– Dạng tật: ……

– Mức độ khuyết tật: ………

8. Thông tin về mẹ của đối tượng ……

9. Thông tin về cha của đối tượng ………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày …. tháng …. năm 20…

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:….

Ngày cấp: ……

Nơi cấp: ……

Mối quan hệ với đối tượng: ……

Địa chỉ: ………

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)…… là đúng./.

Ngày …. tháng …. năm 20…

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ

(Ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH

(Ký tên, đóng dấu)

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……… và họp ngày …. tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

Ngày …. tháng …. năm 20…

THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)

3. Hướng dẫn viết tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội:

Người khai cần nêu rõ:

– Thông tin của đối tượng cần trợ giúp xã hội

– Trình trạng học vấn: Chưa đi học/Đã nghỉ học/Đang đi học và ghi rõ lý do hoặc cấp bậc học

– Thời gian hưởng các chế độ chính sách khác (nếu có)

– Thông tin giấy xác nhận khuyết tật (nếu có)

– Thông tin về cha mẹ của đối tượng cần trợ giúp xã hội

– Thông tin người khai thay: CMND; Mối quan hệ với đối tượng; Địa chỉ (trong trường hợp khai thay)

4. Các quy định và thủ tục có liên quan:

4.1. Nguyên tắc cơ bản về chính sách trợ giúp xã hội:

1. Chính sách trợ giúp xã hội được thực hiện kịp thời, công bằng, công khai, minh bạch; hỗ trợ theo mức độ khó khăn và ưu tiên tại gia đình, cộng đồng nơi sinh sống của đối tượng.

2. Chế độ, chính sách trợ giúp xã hội được thay đổi theo điều kiện kinh tế đất nước và mức sống tối thiểu dân cư từng thời kỳ.

3. Nhà nước khuyến khích, tạo điều kiện để cơ quan, tổ chức và cá nhân nuôi dưỡng, chăm sóc và trợ giúp đối tượng trợ giúp xã hội.

4.2. Mức chuẩn trợ giúp xã hội:

1. Mức chuẩn trợ giúp xã hội là căn cứ xác định mức trợ cấp xã hội, mức hỗ trợ kinh phí nhận chăm sóc, nuôi dưỡng; mức trợ cấp nuôi dưỡng trong cơ sở trợ giúp xã hội và các mức trợ giúp xã hội khác.

2. Mức chuẩn trợ giúp xã hội áp dụng từ ngày 01 tháng 7 năm 2021 là 360.000 đồng/tháng.

Tùy theo khả năng cân đối của ngân sách, tốc độ tăng giá tiêu dùng và tình hình đời sống của đối tượng bảo trợ xã hội, cơ quan có thẩm quyền xem xét, điều chỉnh tăng mức chuẩn trợ giúp xã hội cho phù hợp; bảo đảm tương quan chính sách đối với các đối tượng khác.

3. Tùy thuộc điều kiện kinh tế – xã hội tại địa phương, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh trình Hội đồng nhân dân cùng cấp quyết định:

a) Mức chuẩn trợ giúp xã hội, mức trợ giúp xã hội áp dụng trên địa bàn bảo đảm không thấp hơn mức chuẩn trợ giúp xã hội và mức trợ giúp xã hội quy định tại Nghị định này;

b) Đối tượng khó khăn khác chưa quy định tại Nghị định này được hưởng chính sách trợ giúp xã hội.

4.3. Đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng:

1. Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Bị bỏ rơi chưa có người nhận làm con nuôi;

b) Mồ côi cả cha và mẹ;

c) Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật;

d) Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;

đ) Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;

e) Cả cha và mẹ bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật;

g) Cả cha và mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;

h) Cả cha và mẹ đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;

i) Cha hoặc mẹ bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;

k) Cha hoặc mẹ bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;

l) Cha hoặc mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc.

2. Người thuộc diện quy định tại khoản 1 Điều này đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng mà đủ 16 tuổi nhưng đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất thì tiếp tục được hưởng chính sách trợ giúp xã hội cho đến khi kết thúc học, nhưng tối đa không quá 22 tuổi.

3. Trẻ em nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ nghèo.

4. Người thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo chưa có chồng hoặc chưa có vợ; đã có chồng hoặc vợ nhưng đã chết hoặc mất tích theo quy định của pháp luật và đang nuôi con dưới 16 tuổi hoặc đang nuôi con từ 16 đến 22 tuổi và người con đó đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất quy định tại khoản 2 Điều này (sau đây gọi chung là người đơn thân nghèo đang nuôi con).

5. Người cao tuổi thuộc một trong các trường hợp quy định sau đây:

a) Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng hoặc có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng nhưng người này đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng;

b) Người cao tuổi từ đủ 75 tuổi đến 80 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo không thuộc diện quy định ở điểm a khoản này đang sống tại địa bàn các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn;

c) Người từ đủ 80 tuổi trở lên không thuộc diện quy định tại điểm a khoản này mà không có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng;

d) Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng, không có điều kiện sống ở cộng đồng, đủ điều kiện tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội nhưng có người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc tại cộng đồng.

6. Người khuyết tật nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng theo quy định pháp luật về người khuyết tật.

7. Trẻ em dưới 3 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 3 và 6 Điều này đang sống tại địa bàn các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn.

8. Người nhiễm HIV/AIDS thuộc diện hộ nghèo không có nguồn thu nhập ổn định hàng tháng như tiền lương, tiền công, lương hưu, trợ cấp bảo bảo hiểm xã hội, trợ cấp xã hội hàng tháng.

4.4. Hồ sơ thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng:

1. Hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng bao gồm:

Tờ khai của đối tượng theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định này.

2. Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng bao gồm:

a) Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật đặc biệt nặng theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định này;

b) Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định này;

c) Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định này.