Mẫu đơn xin xác nhận bệnh tật

1. Đơn xin xác nhận bệnh tật là gì?

Đơn xin xác nhận bệnh tật là mẫu đơn hành chính do cá nhân viết gửi cho bệnh viện hoặc chủ thể khác có thẩm quyền, như các cơ sở y tế, Phòng Lao động thương binh và xã hội trong trường hợp xác nhận bệnh tật của thương, bệnh binh,…

Đơn xin xác nhận bệnh tật dùng để ghi nhận những thông tin của cá nhân muốn xác nhận bệnh tật và mong muốn các cơ quan, chủ thể khác có thẩm quyền, như các cơ sở y tế, Phòng Lao động thương binh và xã hội trong trường hợp xác nhận bệnh tật của thường, bệnh binh,… giúp mình xác nhận bệnh tật.

Đơn xin xác nhận bệnh tật sẽ là căn cứ để cho cơ quan, chủ thể khác có thẩm quyền, như các cơ sở y tế, Phòng Lao động thương binh và xã hội trong trường hợp xác nhận bệnh tật của thương, bệnh binh,…thực hiện xác nhận bệnh tật theo quy định của pháp luật.

2. Mẫu đơn xin xác nhận bệnh tật:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—–o0o—–

…, ngày…tháng…năm…

ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỆNH TẬT

Kính gửi: – Bệnh viện……

(Hoặc chủ thể khác có thẩm quyền, như các cơ sở y tế, Phòng Lao động thương binh và xã hội trong trường hợp xác nhận bệnh tật của thương, bệnh binh,…)

Tên tôi là:…… Sinh năm:……….

Chứng minh nhân dân số:……… do CA…………. cấp ngày…/…./……

Hộ khẩu thường trú:……

Hiện đang cư trú tại:……

Số điện thoại liên hệ:……

Tôi xin trình bày với Quý cơ quan/Quý công ty/… sự việc sau:

Tôi là:…….. (tư cách đưa ra yêu cầu của bạn, đó có thể là , có thể là người bị bệnh nghề nghiệp, thương, bệnh binh,…)

(Bạn trình bày hoàn cảnh, lý do, mục đích dẫn tới việc bạn làm đơn)

Do vậy, tôi làm đơn này kính đề nghị Quý cơ quan/… xác nhận:

Hiện nay, tôi là………. mắc bệnh…

Mức độ:………

(bạn đưa ra thông tin mà bạn cần xác nhận)

Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về những nội dung mà tôi đã nêu trên.

Kính mong Quý cơ quan/… xem xét và xác nhận nội dung trên cho tôi.

Kèm theo đơn này, tôi xin gửi kèm những văn bản, tài liệu sau:……….. chứng minh cho tính chính xác của những thông tin tôi đã nêu trên.

Xác nhận của ….

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

3. Hướng dẫn viết đơn xin xác nhận bệnh tật:

Phần kính gửi thì người làm đơn sẽ ghi cụ thể tên của cơ quan, chủ thể khác có thẩm quyền, như các cơ sở y tế, Phòng Lao động thương binh và xã hội trong trường hợp xác nhận bệnh tật của thương, bệnh binh,…

Phần nội dung đơn xin xác nhận bệnh tật

+ yêu cầu người làm đơn cung cấp đầy đủ, chính xác, chi tiết, rõ ràng những thông tin cá nhân cần thiết.

+ Người làm đơn trình bày hoàn cảnh, lý do, mục đích dẫn đến việc viết đơn xin xác nhận bệnh tật. Đồng thời nêu ra những thông tin bạn cần xác nhận.

Người làm đơn sẽ cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về những nội dung mà người  làm đơn đã nêu trên.

Cuối đơn xin xác nhận bệnh tật người làm đơn sẽ ký, ghi rõ họ tên.

4. Những quy định về bệnh binh theo quy định pháp luật:

Căn cứ vào Nghị định 31/2013/NĐ-CP hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

4.1. Điều kiện xác nhận bệnh binh được quy định tại Điều 33, Nghị định 31/2013/NĐ-CP hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng:

“1. Người bị mắc bệnh thuộc một trong các trường hợp sau được xem xét xác nhận là bệnh binh:

a) Chiến đấu bảo vệ độc lập, chủ quyền, toàn vẹn lãnh thổ, an ninh quốc gia;

b) Trực tiếp phục vụ chiến đấu trong khi địch bắn phá: Tải đạn, cứu thương, tải thương, đảm bảo thông tin liên lạc, cứu chữa kho hàng, bảo vệ hàng hóa và các trường hợp đảm bảo chiến đấu;

c) Hoạt động liên tục ở địa bàn có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật từ 15 tháng trở lên;

d) Hoạt động ở địa bàn có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật chưa đủ 15 tháng nhưng có đủ 10 năm trở lên công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân;

đ) Làm nghĩa vụ quốc tế mà mắc bệnh trong khi thực hiện nhiệm vụ. Trường hợp mắc bệnh trong khi học tập, tham quan, du lịch, an dưỡng, chữa bệnh, thăm viếng hữu nghị; làm việc theo hợp đồng kinh tế, khoa học kỹ thuật, văn hóa, giáo dục, lao động thì không thuộc diện xem xét xác nhận là bệnh binh;

e) Thực hiện công việc cấp bách, nguy hiểm phục vụ quốc phòng và an ninh;

g) Khi đang làm nhiệm vụ tìm kiếm, quy tập hài cốt liệt sĩ do cơ quan có thẩm quyền giao;

h) Mắc bệnh do một trong các trường hợp quy định tại các Điểm a, b, c, đ Khoản này đã xuất ngũ mà bệnh cũ tái phát dẫn đến tâm thần;

i) Đã có đủ 15 năm công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân nhưng không đủ điều kiện về tuổi đời để hưởng chế độ hưu trí. Không xem xét xác nhận bệnh binh đối với những trường hợp bị bệnh do tự bản thân gây nên hoặc do vi phạm pháp luật, vi phạm quy định của cơ quan, đơn vị.”

4.2. Trách nhiệm cấp Giấy chứng nhận bệnh tật và Giấy chứng nhận bệnh binh:

1.Cấp Giấy chứng nhận bệnh tật:

a) Người mắc bệnh là quân nhân do Thủ trưởng Trung đoàn hoặc cấp tương đương trở lên;

b) Người mắc bệnh là công an nhân dân do Thủ trưởng đơn vị cấp vụ, Giám đốc Công an cấp tỉnh hoặc cấp tương đương trở lên.

2.Các cơ quan có thẩm quyền theo quy định của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an ra quyết định cấp Giấy chứng nhận bệnh binh và trợ cấp, phụ cấp bệnh tật.

4.3. Hồ sơ hưởng chế độ ưu đãi:

Giấy chứng nhận bệnh tật.

Biên bản giám định bệnh tật của Hội đồng giám định y khoa.

Quyết định cấp Giấy chứng nhận bệnh binh và trợ cấp, phụ cấp bệnh tật.

4.4. Chế độ ưu đãi:

+ Bệnh binh suy giảm khả năng lao động do bệnh tật từ 81% trở lên được hưởng phụ cấp hàng tháng.

+ Trường hợp có bệnh tật đặc biệt nặng: Cụt hoặc liệt hai chi trở lên; mù hai mắt; tâm thần nặng dẫn đến không tự lực được trong sinh hoạt hưởng phụ cấp đặc biệt hàng tháng. Bệnh binh hưởng phụ cấp đặc biệt hàng tháng thì không hưởng phụ cấp hàng tháng.

+ Bệnh binh suy giảm khả năng lao động do bệnh tật từ 81% trở lên sống ở gia đình được hưởng trợ cấp người phục vụ.

+ Trợ cấp hàng tháng từ ngày Hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền kết luận suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.

4.5. Chế độ ưu đãi đối với thân nhân khi bệnh binh chết:

– Khi bệnh binh chết, người tổ chức mai táng được nhận mai táng phí; đại diện thân nhân được hưởng trợ cấp một lần bằng ba tháng trợ cấp, phụ cấp ưu đãi.

– Bệnh binh suy giảm khả năng lao động do bệnh tật từ 61% trở lên chết, thân nhân được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng như sau:

+ Cha đẻ, mẹ đẻ; vợ hoặc chồng từ đủ 60 tuổi trở lên đối với nam, từ đủ 55 tuổi trở lên đối với nữ; con dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng từ tháng liền kề khi bệnh binh chết;

+Con bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng từ nhỏ, sau khi đủ 18 tuổi nếu suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng từ ngày Hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền kết luận;

+ Con bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng sau khi đủ 18 tuổi nếu suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên, không có thu nhập hàng tháng hoặc thu nhập hàng tháng thấp hơn 0,6 lần mức chuẩn được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng từ ngày Hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền kết luận;

+ Trường hợp khi bệnh binh chết mà cha đẻ, mẹ đẻ; vợ hoặc chồng chưa đủ 60 tuổi đối với nam, 55 tuổi đối với nữ thì được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng khi đủ 60 tuổi đối với nam, 55 tuổi đối với nữ;

+ Trường hợp bệnh binh chết trước ngày 01 tháng 01 năm 2013 thân nhân được hưởng trợ cấp tiền tuất như sau:

Đến ngày 01 tháng 01 năm 2013 mà cha đẻ, mẹ đẻ; vợ hoặc chồng bệnh binh chưa đủ 60 tuổi đối với nam, 55 tuổi đối với nữ thì được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng khi đủ 60 tuổi đối với nam, 55 tuổi đối với nữ; trường hợp đã đủ 60 tuổi trở lên đối với nam, 55 tuổi trở lên đối với nữ thì được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng từ ngày 01 tháng 01 năm 2013.

+ Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ đủ 18 tuổi trở lên sống cô đơn không nơi nương tựa hoặc con dưới 18 tuổi mồ côi cả cha mẹ đang hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng được hưởng thêm trợ cấp tiền tuất nuôi dưỡng hàng tháng bằng 0,8 lần mức chuẩn.

=>Có thể thấy Nhà nước luôn có những chính xác ưu đãi đối với những người có công với đất nước. Khi những người có công muốn được hưởng ưu đãi thì phải được Cơ quan, chủ thể có thẩm quyền thực hiện thực hiện việc cấp giấy chứng nhận bệnh tật.

5. Mẫu giấy chứng nhận bệnh tật tham khảo:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—————-

…., ngày … tháng … năm …..

GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT

……chứng nhận:

Ông (bà): …

Sinh ngày … tháng … năm ………. Nam/Nữ: ……

Nguyên quán: ………

Trú quán:

Nhập ngũ ngày … tháng … năm …

Cấp bậc, chức vụ hiện nay: …….

Cơ quan, đơn vị đang công tác: ……

Bị bệnh ngày … tháng … năm ……

Trường hợp bị bệnh: ……

Đã điều trị tại: ……………… từ ngày … tháng … năm …

Ra viện lần cuối ngày … tháng … năm …

Tình trạng bệnh tật: …..

Căn cứ vào hồ sơ, lý lịch đang quản lý tại cơ quan, đơn vị, ông (bà): ……. có thời gian phục vụ trong quân đội, công an là ………… năm …….. tháng, trong đó có …….. năm…. tháng phục vụ tại địa bàn có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn./.

Nơi nhận:
– ….;
– Lưu .

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ

(Chữ ký, dấu)

Họ và tên