Mẫu đơn đề nghị thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

1. Đơn đề nghị thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là gì?

Mẫu đơn đề nghị thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là mẫu đơn do cơ sở khám chữa bệnh lập ra gửi cho Cơ quan Nhà nước, chủ thể có thẩm quyền( Bộ y tế) để đề nghị về việc thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Mẫu đơn đề nghị thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm nêu rõ những thông tin của cơ sở khám chữa bệnh lập đơn đề nghị thẩm định, nội dung đề nghị, thông tin cơ sở…

Thụ tinh trong ống nghiệm là sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng được thực hiện trong ống nghiệm để tạo thành phôi. Cặp vợ chồng vô sinh và phụ nữ độc thân có quyền sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa; cặp vợ chồng vô sinh có quyền nhờ mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

Mẫu đơn đề nghị thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là văn bản chứa đựng những thông tin của cơ sở khám chữa bệnh lập đơn đề nghị thẩm định, nội dung đề nghị, thông tin cơ sở…Hơn thế nữa, đơn đề nghị thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm còn là cơ sở pháp luật để Cơ quan Nhà nước, chủ thể có thẩm quyền( Bộ y tế) thực hiện việc thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

2. Mẫu đơn đề nghị thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm:

CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
——–

Số:   /………

V/v đề nghị thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

——————–

Địa danh, ngày … tháng … năm ….

Kính gửi: Bộ Y tế

Cơ sở khám bệnh chữa bệnh… được thành lập từ năm …… và đã được cấp Giấy phép hoạt động số: …… năm …… Để đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của nhân dân, đặc biệt là nhu cầu điều trị vô sinh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh…. đã chuẩn bị các điều kiện về cơ sở vật chất trang thiết bị và nhân sự theo quy định tại Nghị định ……/…./NĐ-CP ngày ….. tháng ….. năm ….. của Chính phủ quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. Hồ sơ gồm có:

1.Bản kê khai nhân sự, trang thiết bị, sơ đồ mặt bằng của đơn vị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm;

2.Bản sao hợp pháp các văn bằng, chứng chỉ của cán bộ trực tiếp thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm;

3.Bản xác nhận cán bộ trực tiếp thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đã thực hiện 20 chu kỳ điều trị vô sinh bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm;

4.Bản sao hợp pháp giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chứng chỉ hành nghề của người thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh …. gửi hồ sơ đề nghị Bộ Y tế thành lập Đoàn thẩm định để ra quyết định công nhận đơn vị …. thuộc cơ sở khám bệnh chữa bệnh …. được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm./.

 Nơi nhận:
– Như trên;
– Lưu: VT, …

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

( ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

3. Hướng dẫn viết đơn đề nghị thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm:

Phần kính gửi của đơn đề nghị thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm thì người làm đơn sẽ điền tên của Cơ quan Nhà nước, chủ thể có thẩm quyền ( Bộ y tế).

Phần nội dung của đơn đề nghị thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm yêu cầu người làm đơn phải cung cấp được những thông tin như sau một cách chính xác, chi tiết, rõ ràng nhất và hoàn toàn đúng sự thật: những thông tin của cơ sở khám chữa bệnh lập đơn đề nghị thẩm định, nội dung đề nghị, thông tin cơ sở, .. những thông tin trên nếu sai thì cơ sở khám chữa bệnh phải chịu hoàn toàn trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Cuối đơn đề nghị thẩm định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm người đại diện theo pháp luật của cơ sở khám chữa bệnh sẽ ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

4. Quy định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm:

4.1. Công nhận cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm:

Trình tự thực hiện

Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập hồ sơ đề nghị công nhận cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, gửi về Vụ Sức khỏe Bà mẹ – Trẻ em – Bộ Y tế;

Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Bộ Y tế phải xem xét hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, Bộ Y tế phải có văn bản thông báo, nêu rõ lý do tới cơ sở đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm để hoàn chỉnh hồ sơ.

Bước 3: Trường hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Bộ y tế phải thành lập đoàn thẩm định và tiến hành thẩm định tại cơ sở đề nghị công nhận được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Trường hợp không công nhận phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại cơ quan của Bộ Y tế hoặc gửi qua đường bưu điện.

Thành phần hồ sơ:

– Công văn đề nghị thẩm định theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày 28/01/2015 quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo (gọi tắt là Nghị định 10/2015/NĐ-CP);

– Bản kê khai nhân sự, trang thiết bị, sơ đồ mặt bằng của đơn vị thực hiện kỹ thuật TTTON;

– Bản sao hợp pháp các văn bằng hoặc chứng chỉ hoặc chứng nhận của người trực tiếp thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đã được đào tạo về kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm do cơ sở đào tạo trong nước hoặc nước ngoài cấp;

– Bản xác nhận cán bộ trực tiếp thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đã thực hiện ít nhất 20 chu kỳ điều trị vô sinh bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm;

– Bản sao hợp pháp giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chứng chỉ hành nghề của người thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ các tài liệu nêu trên

Thời hạn giải quyết: 60 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Cơ quan thực hiện: Vụ Sức khỏe – Bà mẹ Trẻ em

4.2. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

Là một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

+ Cơ sở phụ sản, sản – nhi của Nhà nước từ tuyến tỉnh trở lên;

+ Bệnh viện đa khoa tư nhân có khoa sản, khoa sản – nhi;

+ Bệnh viện chuyên khoa phụ sản, chuyên khoa sản – nhi tư nhân;

+ Bệnh viện chuyên khoa nam học và hiếm muộn.

Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và nhân sự để thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm bao gồm:

+ Cơ sở vật chất:

– Có phòng hồi sức cấp cứu;

– Có phòng xét nghiệm nội tiết sinh sản có thể cung cấp kết quả trong ngày;

– Có đơn nguyên riêng cho việc thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm diện tích tối thiểu là 500 m² (kể cả lối đi) và các phòng: Tiếp đón bệnh nhân; khám nam, nữ; chọc hút noãn; lấy tinh trùng; lab nuôi cấy; siêu âm; xét nghiệm và lọc rửa tinh trùng đáp ứng các tiêu chuẩn theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới.

+ Trang thiết bị y tế: Có tối thiểu các trang thiết bị y tế: 02 tủ cấy CO₂; 03 tủ ấm; 01 bình trữ tinh trùng; 01 máy ly tâm; 01 tủ sấy; 01 bình trữ phôi đông lạnh; 02 máy siêu âm có đầu dò âm đạo; 01 kính hiển vi đảo ngược; 02 kính hiển vi soi nổi; 02 bộ tủ thao tác.

+ Nhân sự: Người trực tiếp thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải đáp ứng các yêu cầu sau đây:

– Có chứng chỉ hành nghề theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

– Có văn bằng hoặc chứng chỉ hoặc chứng nhận đã được đào tạo về kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm do cơ sở đào tạo trong nước hoặc nước ngoài cấp;

– Có xác nhận đã thực hành ít nhất 20 chu kỳ điều trị vô sinh bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm của cơ sở đã được Bộ Y tế công nhận đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.