Mẫu đơn đề nghị giám định sức khỏe

1. Đơn đề nghị giám định sức khỏe là gì?

Đơn đề nghị giám định sức khỏe là mẫu đơn được cá nhân sử dụng để Cơ quan Nhà nước, chủ thể có thẩm quyền, tổ chức giám định sức khỏe cho chủ thể này, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của chính chủ thể đó (ví dụ: tổ chức giám định sức khỏe cho người lao động gặp tai nạn lao động). Trong đơn đề nghị giám định sức khỏe phải nếu được nội dung về cá nhân muốn giám định sức khỏe, sự việc và lý do dẫn đến việc viết đơn đề nghị giám định sức khỏe,..

Đơn đề nghị giám định sức khỏe là văn bản ghi chép lại những thông tin về cá nhân muốn giám định sức khỏe, sự việc và lý do dẫn đến việc viết đơn đề nghị giám định sức khỏe,…Đồng thời, đơn đề nghị giám định sức khỏe chính là căn cứ để cơ quan, chủ thể có thẩm quyền, tổ chức giám định sức khỏe sẽ xem xét và thực hiện việc giám định sức khỏe cho cá nhân đó.

2. Mẫu đơn đề nghị giám định sức khỏe:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—————–o0o—–————

Địa danh, ngày… tháng… năm……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH SỨC KHỎE

(V/v: Giám định sức khỏe do….)

– Căn cứ …

(Tùy vào từng trường hợp cụ thể mà chủ thể làm đơn có thể áp dụng những văn bản phù hợp. Ví dụ, trong trường hợp đề nghị giám định thương tổn do tai nạn lao động thì:

– Căn cứ Bộ luật lao động năm 2019;

– Căn cứ Luật an toàn, vệ sinh lao động năm 2015.)

Kính gửi: – … (Chủ thể tiến hành giám định sức khỏe)

(Tùy từng trường hợp, thông thường là các tổ chức ý tế/ cơ quan chuyên môn thuộc Bộ công an)

Tên tôi là:…….. Sinh năm:……

Chứng minh nhân dân số:…. Do CA….. cấp ngày…/…/…..

Địa chỉ thường trú:……

Địa chỉ cư trú hiện nay:..

Số điện thoại liên hệ:…

Là:….. (tư cách đưa ra yêu cầu, như: Là đương sự trong vụ án dân sự số….., là người lao động bị tai nạn lao động,…)

Tôi xin trình bày sự việc sau:

(Trình bày về sự việc, lý do dẫn tới việc làm đơn)

Căn cứ quy định tại điểm… Khoản…. Điều…… Bộ luật/Luật/Nghị định/…:

“…”

(Trích căn cứ được áp dụng)

Tôi nhận thấy, tôi có quyền đề nghị Quý cơ quan tổ chức giám định sức khỏe cho tôi để tôi có căn cứ thực hiện quyền…… của mình theo quy định của pháp luật.

Do đó, tôi làm đơn này để đề nghị Quý cơ quan tạo điều kiện tổ chức giám định sức khỏe cho tôi vào ngày…./…./……/ trong thời gian sớm nhất.

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

3. Hướng dẫn viết đơn đề nghị giám định sức khỏe:

Thông tin cá nhân (bao gồm tên, số CMND hoặc căn cước công dân, ngày sinh và chỗ ở hiện tại)

Người làm đơn ghi rõ ràng và chính xác Số sổ bảo hiểm xã hội hoặc Mã số bảo hiểm xã hội

Tại mục Nghề nghiệp/Công việc: chú ý ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Tại mục Đề nghị giám định: ghi rõ loại hình khám giám định (khám lần đầu/tái phát/khám lại/tổng hợp/phúc quyết)

Tại mục Loại hình giám định: ghi rõ một trong các nội dung khám giám định (tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tử tuất/hưởng BHXH 1 lần/hưởng chế độ thai sản)

Tại mục Nội dung giám định: ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị.

Tại mục Đang hưởng chế độ: Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có). Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

Tại mục Xác nhận của Ủy ban nhân dân hoặc Công an cấp xã: chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

Cuối đơn đề nghị giám định sức khỏe thì người làm đơn cần ký và ghi rõ họ tên để làm bằng chứng.

4. Hồ sơ khám giám định lần đầu đối với các trường hợp:

4.1. Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động:

+ Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư này đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động;

+ Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án;

+ Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của liên tịch Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động;

+ Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

+ Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

4.2. Hồ sơ khám giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp:

+ Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng;

+ Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

+ Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu có).

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.

+ Một trong các giấy tờ quy định tại điểm đ khoản 1 Điều này.

4.3. Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động:

Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng;

+ Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

+ Một trong các giấy tờ quy định tại Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động

4.4. Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất:

+ Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT;

+ Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

+ Một trong các giấy tờ quy định tại Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động

4.5. Hồ sơ khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai:

a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT;

b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Bệnh án sản khoa hoặc bệnh khác), Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

c) Một trong các giấy tờ quy định tại Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động

4.6. Hồ sơ khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần:

+ Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT;

+ Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

+ Một trong các giấy tờ quy định tại Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động.

Căn cứ pháp lý:

– Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.