Được khám bệnh bằng bảo hiểm y tế bao nhiêu lần 1 tháng?

1. Được khám bệnh bằng bảo hiểm y tế bao nhiêu lần 1 tháng?

Pháp luật hiện nay đã quy định cụ thể về vấn đề xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp nhất định. Căn cứ theo quy định tại Điều 5 của Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y tế, có quy định cụ thể như sau:

– Trong trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại các khoa khám bệnh sau đó được y bác sĩ có thẩm quyền chỉ định vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn, thì việc thanh toán tiền khám chữa bệnh sẽ được thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 5 của Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y tế. Trong trường hợp không thực hiện thủ tục đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh tuy nhiên đến khám và được điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng theo yêu cầu chuyên môn của y bác sĩ có thẩm quyền thì sẽ không cần phải thanh toán tiền khám bệnh;

– Các cơ sở khám chữa bệnh có tổ chức hoạt động khám bệnh chuyên khoa tại các khoa lâm sàng, người đăng ký khám bệnh tại khoa lâm sàng và đăng ký khám bệnh chuyên khoa tại khoa lâm sàng thì sẽ được tính như khám bệnh tại khoa khám bệnh. Việc tính số lần khám bệnh và mức giá khám bệnh trong trường hợp này sẽ được thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 5 của Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y tế;

– Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế, người bệnh sau khi khám bệnh tại nội trú và cần phải khám thêm tại các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ hai trở đi sẽ chỉ tính 30 % mức giá của một lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó sẽ không được phép vượt quá hai lần mức giá của một lần khám bệnh;

– Người khám bệnh đến khám bệnh tại các cơ sở y tế có thẩm quyền, đã được khám bệnh và cấp thuốc về điều trị tuy nhiên sau đó vẫn có biểu hiện bất thường, người khám bệnh quay trở lại cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lên khám này sẽ được coi là lần khám thứ hai trở đi trong cùng một ngày. Việc thanh toán sẽ được thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 5 của Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y tế;

– Người bệnh đến khám chữa bệnh tại phòng khám đa khoa khu vực sau đó được chuyển lên khám bệnh tại bệnh viện hoặc khám bệnh tại các trung tâm y tế tuyến huyện trở lên thì lần khám này sẽ được coi là một lần khám bệnh mới. Các cơ sở y tế phải phối hợp, điều phối, bố trí nguồn nhân lực để khám bệnh theo yêu cầu của bệnh nhân và đảm bảo chất lượng trong quá trình khám bệnh.

Theo đó thì có thể nói, văn bản pháp luật hiện nay trong lĩnh vực bảo hiểm y tế không đưa ra quy định hạn chế số lần khám chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, nếu người khám bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám bệnh và cấp thuốc và điều trị tuy nhiên sau đó vẫn có biểu hiện bất thường, quay trở lại cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày thì lần khám này sẽ được coi là lần khám thứ hai trở đi trong cùng một ngày khám bệnh.

Tóm lại, với chế độ bảo hiểm y tế thì hiện nay, vẫn chưa có quy định giới hạn về số lần sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám bệnh trong khoảng thời gian 01 tháng.

2. Khám bệnh lần 2 trong một ngày tại bệnh viện thì tiền thanh toán ra sao?

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 5 của Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y tế, có quy định cụ thể về vấn đề xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể. Cụ thể như sau: Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế, người bệnh sau khi khám tại một chuyên khoa và cần phải đến khám thêm tại chuyên khoa khác thì lên khám bệnh thứ hai trở đi của người bệnh sẽ chỉ được tính 30% mức giá của một lần khám bệnh, và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của bệnh nhân sẽ không được phép vượt quá hai lần mức giá của một lần khám bệnh.

Theo đó thì có thể nói, theo điều luật phân tích nêu trên, mức thanh toán từ lần khám thứ hai trở đi sẽ chỉ được tính là 30% mức giá của một lần khám bệnh, đồng thời mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh cho bệnh nhân sẽ không được phép vượt quá hai lần mức giá của một lần khám bệnh. Tuy nhiên, các văn bản quy phạm pháp luật hiện nay trong lĩnh vực bảo hiểm y tế cũng không có giới hạn số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong cùng một tháng. Vì vậy, khi cảm thấy sức khỏe có vấn đề, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế đều phải đến cơ sở y tế để được thăm khám và điều trị kịp thời.

Tuy nhiên, các cơ sở khám chữa bệnh sẽ thực hiện thủ tục chuyển dữ liệu lên cổng thông tin tiếp nhận trong lĩnh vực bảo hiểm y tế. Thông qua Hệ thống thông tin giám sát bảo hiểm y tế, nếu nhận thấy có dấu hiệu bất thường liên quan đến việc lạm dụng chính sách bảo hiểm y tế để trục lợi cá nhân thì sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.

3. Khám chữa bệnh vào thứ 7, chủ nhật thì có được thanh toán bảo hiểm y tế không?

Căn cứ theo quy định tại khoản 10 Điều 27 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có quy định về vấn đề thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh trong một số trường hợp. Theo đó, thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với các cơ sở khám chữa bệnh có tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ và ngày lễ được xác định như sau:

– Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh sẽ được quý bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và trong nước hưởng bảo hiểm y tế của người đó phù hợp với quy định của pháp luật;

– Cơ sở khám chữa bệnh cần phải có trách nhiệm và nghĩa vụ đảm bảo về nguồn nhân lực, đáp ứng đầy đủ điều kiện về năng lực chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh cần phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế, đồng thời cơ sở khám chữa bệnh cũng cần phải thông báo trước cho người bệnh, thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám chữa bệnh trước khi thực hiện thủ tục khám chữa bệnh cho bệnh nhân vào các ngày nghỉ và ngày lễ để làm cơ sở thanh toán.

Theo đó thì có thể nói, trong trường hợp người lao động đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có làm việc vào ngày nghỉ/ngày lễ thì người lao động đó vẫn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế của mình.

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết: 

– Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y tế về việc quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh nhân cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp;

– Thông tư 13/2019/TT-BYT của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp;

– Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế;

– Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi nghị định 146/2018 quy định chi tiết Luật Bảo hiểm y tế/