Hồ sơ bệnh án là gì? Các nội dung liên quan đến hồ sơ bệnh án

1. Hồ sơ bệnh án là gì?

Theo Khoản 17 Điều 2 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định:

Ngoài ra, hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án; Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

2. Các nội dung liên quan đến hồ sơ bệnh án:

Thứ nhất: Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

+ Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;

+ Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;

+ Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

Thứ hai: Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

+ Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước.

+ Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

Thứ ba:  Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây:

+ Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;

+ Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;

+ Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án.

Cuối cùng: Các đối tượng nêu tại trường hợp ba khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Quy định về lưu trữ hồ sở bệnh án:

3.1 Lưu trữ hồ sơ bệnh án:

Đăng ký lưu trữ:

– Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp.

– Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ.

– Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.

– Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.

– Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.

Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án:

– Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án.

– Ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ lưu trữ.

– Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, phòng cháy, chống dán, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác.

– Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện.

Hồ sơ người bệnh tử vong

– Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm.

– Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khóa. Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án.

Như vậy có thể thấy lưu trữ hồ sơ bệnh án là khâu quan trọng à cần thực hiện đúng quy định để tránh trường hợp, mất dữ liệu, sai dữ liệu lưu trữ bệnh án hay thông tin trong hồ sơ bệnh án.

3.2. Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ:

+ Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị rõ mục đích, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được giám đốc bệnh viện ký duyệt.

+ Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị.

+ Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn.

3.3.  Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án:

+ Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án.

+ Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ.

+ Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp chép tại chỗ.

+ Đối với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán bộ cao cấp của Đảng và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.

Kết luận: dựa trên những thông tin mà chúng tôi đã phân tích như trên cho thấy việc hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng và cần được lưu trữ theo quy định dùng trong các trường hợp cần thiết, Hồ sơ bệnh án được sử dụng và lưu trữ dưới các hình thức như văn bản hay hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện. Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh. Hàng năm hiện nay chúng ta có thể thấy trong quá trình hoạt động của các bệnh viện trên cả nước, bệnh viện đã sản sinh ra một khối lượng rất lớn các loại Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Hồ sơ bệnh án là “tài liệu ghi chép tình hình bệnh tật và các chế độ điều trị, có ý nghĩa quan trọng trong quản lý người bệnh, nghiên cứu khoa học, chứng từ tài chính và pháp y”. Theo đó mà hồ sơ bệnh án được xem như một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong bệnh viện, thông qua hồ sơ bệnh án để theo dõi sự tiến triển của người bệnh trong việc thực hiện các biện pháp điều trị bệnh nhân tại các bệnh viện hiện nay. Ví dụ như bác sĩ mổ sai, điều trị sai…vv người bệnh có thể kiện tới cơ quan pháp luật với bằng chứng là hồ sơ bệnh án. Vì thế hồ sơ bệnh án có ý nghĩa rất lớn trong giải quyết các vụ việc, vụ án…

Chúng ta có thể thấy trên thực tế thì hồ sơ bệnh án có thể xem đó là một loại tài liệu lưu trữ rất đặc biệt cả về cấu tạo của hồ sơ và ý nghĩa của hồ sơ bệnh án mang lại nhiều lợi ích cho nhiều người dân cũng như các cơ quan chức năng trong một số trường hợp cụ thể như làm căn cứ xác định thương tích hay điều tra vụ án..vv. Đặc biệt là hồ sơ bệnh án với các hình thức lưu trữ khác nhau trong đó việc lưu trữ bằng dữ liệu một khái niệm mới tại Việt Nam, do đó còn nhiều tranh cãi xung quanh việc sử dụng bệnh án điện tử để thay thế bệnh án truyền thống. Trong sự phát triển xã hội ngày nay thì các bệnh viện hầu như đã được tin học hóa việc thủ tục giấy tờ và các khâu khám chữa bệnh cũng như sử dụng hồ sơ bệnh án nhưng để đưa vào lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử và dần thay thế hồ sơ bệnh án giấy đó là bước đột phá và mới chỉ có một số bệnh viện như Bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức, Việt Xô, bệnh viện 108…. và một số cơ sở tư nhân đã và đang áp dụng thí điểm. Dựa theo quy định của pháp luật đề ra và tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án mà cần đề ra các giải pháp để sử dụng và lưu trữ hữu hiệu nhất.

Các văn bản pháp luật có liên quan đến bài viết:

Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2023.