Có giấy chuyển viện được hưởng chế độ bảo hiểm y tế như thế nào? Trường hợp chuyển viện nào thì được hưởng BHYT? Danh sách các bệnh được bảo hiểm y tế chi trả?
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện khi bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị. Luật Dương Gia xin trả lời các tình huống sau:
- Có giấy chuyển viện được hưởng chế độ bảo hiểm y tế như thế nào?
Tóm tắt câu hỏi:
Xin chào Luật sư! Trước tiên, tôi xin gửi lời chúc mạnh khỏe đến tất cả các anh chị. Câu hỏi của tôi như sau: Ba tôi hiện nay là thương binh hạng 2/4, tỉ lệ thương tật 61% (tham gia chiến tranh chống Mỹ), được nhà nước cấp thẻ bảo hiểm y tế. Hiện nay sức khỏe của yếu, do bệnh Tim, được bác sỹ Viện Tim 115 (TPHCM) đề nghị mổ để thay Van tim, Ba tôi đã xin giấy chuyển viện của Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Tháp rồi.
Viện tim yêu cầu người nhà đóng tiền khoản 140 triệu đồng để mổ. Vậy xin luật sư tư vấn giúp tôi, trường hợp nêu trên có được Viện tim TPHCM thanh toán bảo hiểm hay không? và nếu được là bao nhiêu phần trăm? Nếu Viện tim 115 không thanh toán, tôi có thể mang chứng từ về BHXH tỉnh Đồng Tháp thanh toán được không? Xin chân thành cám ơn anh chị rất nhiều. Chúc mạnh khỏe!?
Luật sư tư vấn:
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định:
Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).
2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.
3. Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:
a) Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;
b) Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.
4. Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh:
a) Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý;
b) Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý.
5. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.
Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Như vậy chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến cần đáp ứng các điều kiện:
– Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;
– Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.
Theo đó, khi ba của bạn được xác định là đã được chuyển viện đúng tuyến, vấn đề chi trả bảo hiểm y tế sẽ được thực hiện như sau:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Luật sư tư vấn mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển viện:1900.6568
Theo quy định tại Điều 22
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.
Theo thông tin bạn cung cấp ba của bạn hiện nay là thương binh hạng 2/4, tỉ lệ thương tật 61% (tham gia chiến tranh chống Mỹ), được nhà nước cấp thẻ bảo hiểm y tế sẽ thuộc đối tượng người có công với cách mạng theo điểm d Khoản 3
Ngoài ra, theo quy định tại Khoản 3 Điều 20
3. Trường hợp người bệnh được cơ sở y tế chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quy định tại Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi mức hưởng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó cho đến khi Bộ Y tế ban hành danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 4
Việc thực hiện việc chi trả bảo hiểm sẽ do bệnh viện liên kết với cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả, gia đình bạn chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và quyết định công nhận người có công với cách mạng của ba bạn để được giải quyết.
Mục lục bài viết
- 1 1. Thủ tục chi trả bảo hiểm y tế trong trường hợp chuyển viện
- 2 2. Chuyển viện lên tuyến trung ương được hưởng bảo hiểm y tế thế nào?
- 3 3. Chuyển lên bệnh viện trung ương được hưởng bảo hiểm y tế thế nào?
- 4 4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con không đúng tuyến
- 5 5. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám ở tỉnh khác
- 6 6. Mức hưởng bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuyến trung ương khi đi mổ tim
1. Thủ tục chi trả bảo hiểm y tế trong trường hợp chuyển viện
Mẹ tôi bị viêm khớp, điều trị tại bệnh viện 198, Hà Nội. Nay mẹ tôi muốn chuyển lên Bệnh viện 108 có được không? Và bảo hiểm y tế chi trả như thế nào?
Luật sư tư vấn:
Bệnh viện 198 và bệnh viện 108 đều là bệnh viện thuộc tuyến trung ương. Do đó việc chuyển người bệnh giữa 2 bệnh viện này là trường hợp chuyển viện cùng tuyến.
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến là:
– Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;
– Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.
Như vậy, mẹ bạn chỉ được phép chuyển viện nếu đáp ứng đủ hai điều kiện trên.
Về chế độ chi trả bảo hiểm y tế
Theo Khoản 5 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT thì khi mẹ bạn chuyển viện theo đúng điều kiện trên được coi là chuyển viện đúng tuyến. Vì vậy, căn cứ vào Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế thì mẹ bạn được bảo hiểm y tế chi trả chi phí. Tùy thuộc vào từng loại đối tượng mà có các mức chi trả sau:
– Nếu mẹ bạn là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; người có công với cách mạng thì sẽ được chi trả 100%
– Nếu mẹ bạn có chi phí khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định thì được hưởng 100% mức chi phí.
– Nếu mẹ bạn thuộc đối tượng người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn thì được bảo hiểm chi trả 95% viện phí.
– Nếu mẹ bạn thuộc các đối tượng khác thì bảo hiểm y tế trả 80% viện phí.
2. Chuyển viện lên tuyến trung ương được hưởng bảo hiểm y tế thế nào?
Tóm tắt câu hỏi:
Tôi có cháu là đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi, đăng kí khám chữa bệnh ban đầu ở tỉnh Yên Bái. Cháu đi theo bố mẹ làm ăn ở Hà Nam. Cháu bị xuất huyết giảm tiểu cầu nặng, tiểu cầu lúc vào Hà Nam là 7000 nên được chuyển lên bệnh viện Bạch Mai hà nội có giấy chuyển. Sau đó cháu lại được chuyển sang viện huyết học truyền máu trung ương nhưng bảo hiểm ở hai cơ sở này đều đánh là trái tuyến chỉ cho cháu được hưởng 40% chi phí. Vậy tôi hỏi bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện huyết học truyền máu làm như vậy có đúng không?
Luật sư tư vấn:
Theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp sau đây sẽ được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đãđược xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Bạn không trình bày rõ cháu bạn tới bệnh viện trong trường hợp cấp cứu hay khám, chữa bệnh thông thường nên nếu cháu bạn bạn cấp cứu thì có quyền tới bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và vẫn được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám, chữa bệnh theo đúng quy định pháp luật. Nếu cháu bạn không trong trường hợp cấp cứu thì không được coi là đúng tuyến. Theo quy định tại điểm a khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
Vậy trường hợp cháu bạn khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế trả 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
3. Chuyển lên bệnh viện trung ương được hưởng bảo hiểm y tế thế nào?
Tóm tắt câu hỏi:
Cho em hỏi ba em bị u phổi được bệnh viện thành phố Quy Nhơn, tỉnh Bình Định chuyển tuyến vào bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh. Như vậy ba em điều trị trong bệnh viện Chợ Rẫy thì có được hưởng % bảo hiểm là bao nhiêu?
Luật sư tư vấn:
Căn cứ vào Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 quy định về chuyển tuyến điều trị như sau:
Điều 27. Chuyển tuyến điều trị
Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Theo đó, căn cứ vào Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh chuyển tuyến điều trị (trên cơ sở Điều 27 trên), có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp lệ thì:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi. (điểm b Khoản 1 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế).
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế;
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Trong đó, Khoản 3 và Khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về nhóm đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế chuyển tuyến như sau:
2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
Do đó, trong trường hợp bố của bạn không thuộc các đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2; Điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 thì được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh khi chuyển tuyến.
4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con không đúng tuyến
Tóm tắt câu hỏi:
Chào luật sư! Tôi muốn nhờ luật sư tư vấn giúp tôi về lĩnh vực bảo hiểm y tế: Tôi có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Đa khoa y học cổ truyền trên đường Phạm Hùng. Tôi chuẩn bị sinh con vào tháng 9 tới, nếu tôi có dấu hiệu trở dạ và vào sinh tại bệnh viện 198 trên đường Trần Bình thì trường hợp của tôi có được coi là trường hợp khám cấp cứu và được hưởng mức 80% của BHYT không? Rất mong được sự tư vấn của luật sư. Tôi xin trân thành cảm ơn.
Luật sư tư vấn:
Theo quy định tại Điều 4 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện và tương đương, Bệnh viện đa khoa y học cổ truyền Hà Nội là cơ sở đăng ký khám chữa bệnh tuyến huyện.
Khoản 3 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
Như vậy, nếu bạn đi khám chữa bệnh, bạn sẽ có giấy chuyển viện nếu bạn chuyển viện đúng tuyến, khám đúng tuyến và có giấy chuyển viện mức hưởng của bạn là 80%.
Trong trường hợp của bạn thì không được coi là trường hợp cấp cứu theo quy định tại Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT. Như bạn nói, bạn sinh tại Bệnh viện 198 trên đường Trần Bình, đây là bệnh viện thuộc Bộ công an, là bệnh viện tuyến trung ương, theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
“Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Khi bạn sinh em bé được xếp vào trường hợp “điều trị nội trú” nên sẽ được bảo hiểm chi trả một phần viện phí. Bạn dự định sinh tại Bệnh viện 198 là bệnh viện tuyến trung ương nên theo Điểm a Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 bạn sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú.
5. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám ở tỉnh khác
Tóm tắt câu hỏi:
Tôi mua bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ở bệnh viện Thống Nhất, nếu tôi khám chữa bệnh ở bệnh viện Trưng Vương thì có được thanh toán bảo hiểm 100% không? Ngoài ra tôi có thể khám chữa bệnh ở những bệnh viện nào thì được hưởng thanh tóan 100%. Xin cảm ơn?
Luật sư tư vấn:
Theo như bạn trình bày thì bạn mua bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ở bệnh viện Thống Nhất. Hiện bạn muốn khám chữa bệnh ở bệnh viện Trưng Vương. Theo Công văn 1086/BHXH-CST ngày 31/5/2017 của bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh về danh sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017 của thì bệnh viện Thống Nhất và bệnh viện Trưng Vương là bệnh viện thuộc tuyến tỉnh.
Căn cứ Khoản 3, Khoản 4, Khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.”
Theo quy định trên, với thẻ bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến tỉnh thì bạn có thể đi khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế dưới đây mà vẫn được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:
– Cơ sở y tế nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (bệnh viện Thống Nhất)
– Tất cả bệnh viện tuyến quận (huyện) trên cả nước.
Bên cạnh đó, theo quy định tại Điều 11 của Thông tư 40/2015/TT-BYT các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bao gồm:
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
– Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
– Trường hợp cấp cứu theo quy định
– Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
– Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Như vậy, từ các quy định trên bạn đăng ký khám chữa bệnh ở bênh viện Thống Nhất nếu bạn đi khám chữa bệnh ở bệnh viện Trưng Vương có thể xảy ra hai trường hợp:
Trường hợp 1: Nếu bạn chuyển từ bệnh viện Thống Nhất lên bệnh viện Trưng Vương mà có giấy chuyển tuyến thì lúc đó bạn đang thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến. Do đó, bạn sẽ được chi trả theo mức đúng tuyến. Do bạn không nêu rõ bạn tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức nào nên bạn có thể tham khảo quy định tại khoản 1, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 để biết được mức hưởng khi đi khám đúng tuyến.
– Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
– Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021 trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh;
Nếu trong trường hợp bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến mà điều trị ngoại trú thì sẽ không được bảo hiểm chi trả.
6. Mức hưởng bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuyến trung ương khi đi mổ tim
Tóm tắt câu hỏi:
Chào các anh chị. Tôi năm nay 30 tuổi, làm việc ở 1 công ty có vốn đầu tư nước ngoài, tham gia đóng bảo hiểm y tế đã 7 năm nay. Vừa rồi đi kiểm tra sức khỏe phát hiện bị Thông Liên Nhĩ, là 1 dị tật bẩm sinh về tim. Bác sỹ khám bệnh khuyên tôi nên mổ sớm để tránh nguy hiểm. Tổng chi phí ca mổ khoảng 70 triệu đồng. Vậy mong các anh chị tư vấn giúp, trường hợp của tôi, nếu thực hiện chuyển viện đúng tuyến theo quy định lên bệnh viện tuyến Trung Ương để phẫu thuật thì mức bảo hiểm thanh toán là mấy %? Nếu tôi không thực hiện chuyển viện đúng tuyến mà lên thẳng bệnh viện tuyến trung ương để phẫu thuật thì mức bảo hiểm thành toán là mấy %? Xin cảm ơn anh chị và chúc anh chị mạnh khỏe, thành công!
Luật sư tư vấn:
Bạn nêu bạn đã tham gia bảo hiểm y tế được 7 năm. Sắp tới, bạn dự định sẽ mổ tim và chi phí ca mổ khoảng 70 triệu đồng. Trường hợp bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng người lao động thì mức hưởng tối đa trong trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến là 80% chi phí khám, chữa bệnh. Ngoài ra, đối với trường hợp đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên, căn cứ theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế :
“c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
Bên cạnh đó theo hướng dẫn tại điểm đ khoản 1 Điều 4
“đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”.
Như vậy, theo quy định trên để có thể hưởng quyền lợi 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, bạn phải đáp ứng các điều kiện sau:
– Một, bạn phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Theo quy định tại Điều 11 của Thông tư 40/2015/TT-BYT các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bao gồm:
+ Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
+ Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
+ Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
+ Trường hợp cấp cứu bao gồm: Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
+ Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
+ Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Luật sư tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế khi chữa bệnh trái tuyến:1900.6568
– Hai, có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (Lương cơ sở hiện nay là 1.300.000 đồng, cụ thể 7.800.000 đồng.
Ở đây, chi phí mổ của bạn là khoảng 70 triệu đồng và nếu thực hiện chuyển viện đúng tuyến theo quy định lên bệnh viện tuyến Trung Ương để phẫu thuật và số tiền đồng chi trả chi phá khám chữa bệnh cộng dồn trong năm của bạn lớn hơn 7.800.000 đồng thì mức bảo hiểm thanh toán của bạn là 100% chi phí nằm trong phạm vi thanh toán khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, theo thông tin bạn cung cấp, bạn cần mổ tim nên bạn cần căn cứ theo Thông tư 35/2016/TT-BYT để xác danh mục tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế.
Nếu trong trường hợp bạn không tham gia liên tục 5 năm thì chỉ được hưởng mức tối đa là 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi hưởng bảo hiểm.
Còn nếu bạn không thực hiện chuyển viện đúng tuyến mà lên thẳng bệnh viện tuyến trung ương để phẫu thuật thì trường hợp này được xác định là bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến. Căn cứ khoản 3, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
…
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;…”
Như vậy, từ quy định trên nếu bạn điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương thì bạn sẽ được hưởng 40% chi phí khám chữa bệnh dựa trên mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn.
