Dưới đây là mẫu văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc theo Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư 28/2021/TT-BLĐTBXH.
Mục lục bài viết
- 1 1. Mẫu văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc:
- 2 2. Những lưu ý khi lập văn bản xác nhận bị tai nạn lao động trên đường đi, về từ nơi ở đến nơi làm việc:
- 3 3. Khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý khi xét tai nạn lao động là như thế nào?
- 4 4. Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động bị tai nạn trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc:
1. Mẫu văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc:
Mẫu xác nhận người lao động bị tai nạn trên đường đi, về từ nơi ở đến nơi làm việc theo mẫu tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư 28/2021/TT-BLĐTBXH như sau:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————-
….., ngày …. tháng …năm…
VĂN BẢN XÁC NHẬN
Về việc xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc
Kính gửi:
– Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ….. (1)
– Công an xã, phường, thị trấn ….. (1)
I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
1. Họ và tên : …..
2. Ngày tháng năm ….. Giới tính: …..
3. Địa chỉ nơi cư trú: …..
4. Điện thoại: …..
5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: …..
Ngày cấp: ….. Nơi cấp : …..
6. Quan hệ với người bị tai nạn (2): …..
…..
II. LÝ DO, CĂN CỨ ĐỀ NGHỊ
Tôi xin trình bày sự việc như sau (3) : …..
…..
Tuy nhiên, do (4) . …. nên vụ tai nạn của tôi đã không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường mà chỉ có Ủy ban nhân dân/
Căn cứ theo quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015, Điều 23
III. Nội dung đề nghị
Với lý do và căn cứ trên tôi đề nghị quý (6) ….. xác nhận vụ tai nạn trên với các thông tin sau:
1. Thời gian xảy ra tai nạn: ….. giờ ….. phút ……ngày ….. tháng …..năm ….. (7);
2. Nơi xảy ra tai nạn: …..(8);
3. Thông tin về người bị tai nạn:
a) Họ và tên: …..
b) Ngày tháng năm sinh: ….. Giới tính. …..
c) Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: …..
Ngày cấp: ….. Nơi cấp: …..
4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn: …..
…..
5. Tình trạng thương tích của nạn nhân ngay khi xảy ra vụ tai nạn (nếu đã xác định được):
…..
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN/CƠ QUAN CÔNG AN CẤP XÃ
1. Xác nhận về vụ tai nạn (9): Xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà: …… là(10) ……
2. Các ý kiến khác bổ sung khác về vụ tai nạn (nếu có): …..
Nơi nhận:
-…..;
– Lưu:….
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)
2. Những lưu ý khi lập văn bản xác nhận bị tai nạn lao động trên đường đi, về từ nơi ở đến nơi làm việc:
Dựa vào căn cứ tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư 28/2021/TT-BLĐTBXH thì khi lập văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi, về từ nơi ở đến nơi làm việc, cần lưu ý một số nội dung sau:
– Ghi rõ và cụ thể theo tên của Ủy ban nhân dân, cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi đã thực viện việc kiểm tra, ghi nhận sự việc ngay khi xảy ra trong đơn phải trình phù hợp và thống nhất với nội dung mô tả tại Phần II của Đơn đề nghị;
– Nếu trương hợp người viết đơn là người bị nạn thì sẽ không cần ghi nội dung này. Nếu trường hợp người viết đơn là thân nhân người bị nạn thì ghi rõ mối quan hệ với nạn nhân như cha mẹ, anh, chị, em, vợ/chồng, đồng nghiệp theo hướng dẫn.
– Nêu và tóm tắt lại sự việc phù hợp với diễn biến vụ việc nêu tại Điểm 4 Phần III của Đơn đề nghị; trong đó bao gồm các thông tin cơ bản như sau: Công việc, hành động đang tiến hành của người bị nạn khi xảy ra tai nạn; sơ bộ về lý do bị tai nạn, yếu tố gây tai nạn và thương tích hoặc thiệt hại của các bên, nếu trường hợp đã xác định được ngay khi xảy ra tai nạn …
– Ghi rõ về nguyên nhân không có lực lượng cảnh sát giao thông và thực hiện khám nghiệm hiện trường. Ví dụ như: do vụ tai nạn đơn giản, người bị tai nạn bị chấn thương nhẹ hoặc do vụ tai nạn xảy ra tại nơi có địa hình hẻo lánh, xa xôi, ít người qua lại …
– Ghi rõ tên cơ quan đang tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc.
– Ghi rõ tên 01 cơ quan hoặc Ủy ban nhân dân hoặc cơ quan công an cấp xã về việc đề nghị xác nhận.
– Nếu trường hợp không thể xác định chính xác thời gian thì ghi trong khoảng thời gian: từ… đến…
– Ghi cụ thể và đầy đủ các thông tin như: số nhà, đường phố (hoặc km số… đại lộ), thôn, tổ xóm, xã/phường, thị trấn, quận huyện, thành…
– Ghi rõ tên của 01 cơ quan xác nhận phù hợp theo đơn đề nghị có thể là là Ủy ban nhân dân hoặc cơ quan công an cấp xã
– Thực hiện ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:
– Nếu trường hợp đã đủ thông tin để xác nhận được các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật thì ghi rõ nội dung ” Xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/Bà ………………. là đúng sự thật”
– Nếu trường hợp không đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật hoặc trên thực tế, thì cơ quan không cử người đến kiểm tra, ghi nhận tại hiện trường ngay khi sự việc xảy ra, thì ghi rõ “Chưa đủ cơ sở xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà……… ………là đúng sự thật”. đồng thời nêu rõ lý do hoặc nêu rõ những nội dung chưa chính xác.
3. Khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý khi xét tai nạn lao động là như thế nào?
Căn cứ dựa theo quy định tại Khoản 8 Điều 3 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015 định nghĩa về tai nạn lao động là việc xảy ra tai nạn gây tổn thương cho bất kỳ bộ phận, chức năng nào của cơ thể hoặc gây tử vong cho người lao động mà được xảy ra trong quá trình lao động hoặc gắn liền với việc thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động.
Theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015 thì đối với người lao động bị tai nạn từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý, nếu trường hợp do lỗi của người khác gây ra hoặc không xác định được người gây ra tai nạn thì người sử dụng lao động phải trợ cấp trợ cấp cho người lao động theo quy định.
Như vậy, dựa vào những quy định trên, thì tai nạn xảy ra với người lao động trên tuyến đường người lao động đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở sẽ được xác nhận là tai nạn lao động nếu trường hợp tai nạn đó xảy ra trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý. Tuy nhiên, người lao động phải có trách nhiệm xác định yếu tố “trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý” để được xác định có phải là tai nạn lao động hay không sẽ tùy thuộc vào nhận định khách quan của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền điều tra tai nạn lao động.
4. Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động bị tai nạn trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc:
Căn cứ dựa theo Khoản 4 Điều 38 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015 quy định, nếu trường hợp do lỗi của người khác gây ra hoặc không xác định được người gây ra tai nạn khi người lao động bị tai nạn lao động được xác định là đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở, thì người sử dụng lao động sẽ phải có trách nhiệm trả trợ cấp cho người lao động tùy theo mức suy giảm khả năng lao động tương ứng của người lao động như sau:
– Ít nhất bằng 40% của 1,5 tháng tiền lương nếu trường hợp bị suy giảm từ 5% đến 10% khả năng lao động. Và sau đó cứ tăng 1% thì sẽ được cộng thêm 0,4 tháng tiền lương nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 11% đến 80%;
– Ít nhất bằng 40% của 30 tháng tiền lương cho người lao động nếu trường hợp bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên hoặc cho thân nhân của người lao động bị chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
Ngoài ra, người lao động sẽ không được hưởng chế độ được nêu trên nếu trường hợp tai nạn xảy ra do một trong các nguyên nhân sau đây:
– Do mâu thuẫn của chính nạn nhân, người lao động với người đã gây ra tai nạn mà không có liên quan đến việc thực hiện các công việc, nhiệm vụ lao động;
– Do người lao động đã cố ý tự hủy hoại sức khỏe của bản thân;
– Do người lao động có sử dụng ma túy, chất gây nghiện khác trái với quy định pháp luật.
Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
– Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015;
– Nghị định số 39/2016/NĐ-CP Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động;
– Thông tư 28/2021/TT-BLĐTBXH Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động về chế độ đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
