Chế độ khi vết thương tai nạn lao động tái phát thế nào?

1. NLĐ được hưởng quyền lợi gì khi vết thương do tai nạn lao động gây ra tái phát?

1.1. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau:

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau được quy định rõ tại khoản 1 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH bao gồm:

– NLĐ thuộc các đối tượng được quy định tại điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 Nghị định 115/2015/NĐ-CP bao gồm: 

+ NLĐ làm việc theo hợp đồng lao động (HĐLĐ) không xác định thời hạn, HĐLĐ theo mùa vụ, HĐLĐ xác định thời hạn hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn trong khoảng từ 03 tháng đến dưới 12 tháng, bao gồm cả hợp đồng được ký kết giữa người sử dụng lao động (NSDLĐ) và người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;

+ Công nhân công an, công nhân quốc phòng, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

+ NLĐ làm việc theo HĐLĐ có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;

+ Công chức, cán bộ, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức và viên chức;

+ Hợp đồng đưa NLĐ ra nước ngoài làm việc với doanh nghiệp trúng thầu, nhận thầu hoặc tổ chức, cá nhân đầu tư ra nước ngoài có đưa NLĐ ra nước ngoài làm việc;

+ Người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương, người quản lý doanh nghiệp.

1.2. Các trường hợp được hưởng chế độ ốm đau:

Khoản 1 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định về các trường hợp được hưởng chế độ ốm đau như sau: 

– Phụ nữ đi làm trước khi kết thúc thời hạn nghỉ sinh con và thuộc một trong các đối tượng nêu trên;

– NLĐ phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền;

– NLĐ gặp tai nạn hoặc bị ốm đau mà không phải tai nạn lao động hoặc phải điều trị do thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, hoặc bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận từ cơ sở y tế có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Theo nội dung của điều khoản này, trong trường hợp NLĐ nghỉ điều trị TNLĐ tái phát mà có xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền và NLĐ đang đóng bảo hiểm xã hội (BHXH) sẽ được hưởng chế độ ốm đau.

Cần lưu ý thêm rằng, Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 tại Điều 26 được hướng dẫn bởi Điều 4 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định rằng số ngày nghỉ mà NLĐ được nghỉ khi hưởng chế độ ốm đau tối đa từ 30 đến 70 ngày trong một năm, đánh giá dựa trên số năm NLĐ đóng BHXH và điều kiện công việc đang làm.

1.3. Hồ sơ đề nghị hưởng chế độ ốm đau khi vết thương do TNLĐ gây ra tái phát:

NLĐ nếu muốn hưởng chế độ ốm đau cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định tại Điều 4 Quyết định số 166/QĐ-BHXH bao gồm: 

– Trường hợp điều trị nội trú:

+ Giấy ra viện của NLĐ (bản sao) hoặc con của NLĐ dưới 7 tuổi.

+ Nếu người bệnh tử vong tại cơ sở y tế thì thay bằng Giấy báo tử; nếu giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở y tế thể hiện thời gian vào viện.

+ Nếu trong quá trình điều trị nội trú người bệnh phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh thì có thêm giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện (bản sao).

– Trường hợp điều trị ngoại trú:

+ Bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

+ Nếu con bị bệnh và cả cha, mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sĩ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

– Giấy ra viện đối với NLĐ (bản chính hoặc bản sao) hoặc con của NLĐ điều trị nội trú. Trường hợp NLĐ hoặc con của NLĐ điều trị ngoại trú thì cần có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

– Trường hợp NLĐ hoặc con của NLĐ khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ phải được thay bằng bản dịch tiếng Việt của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở y tế ở nước ngoài cấp.

2. Khi điều trị vết thương do tai nạn lao động tái phát thì mức hưởng chế độ ốm đau như thế nào?

Trong thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau để NLĐ điều trị vết thương tái phát do TNLĐ gây ra, khoản 1, khoản 4 Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, hướng dẫn chi tiết bởi khoản 1 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định rằng mức hưởng chế độ ốm đau được tính theo công thức như sau: 

Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.

Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau của NLĐ sẽ được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết và các ngày nghỉ hàng tuần.

3. Khi điều trị vết thương do tai nạn lao động tái phát thì mức hưởng Bảo hiểm y tế (BHYT) như thế nào?

Nhóm NLĐ do cơ quan đóng BHXH đóng bao gồm những đối tượng theo Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

– Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng;

– Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;

– Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

– Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị TNLĐ, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ;

– NLĐ nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh các bệnh được liệt vào Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày được Bộ Y tế ban hành;

– NLĐ trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Đối chiếu với điều luật này, cơ quan BHXH sẽ cấp thẻ BHYT miễn phí cho NLĐ bị TNLĐ đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng. 

NLĐ bị TNLĐ được hưởng mức thanh toán BHYT như được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, hướng dẫn bởi Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (nay được sửa đổi bởi khoản 5 Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP và điểm d khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP):

– Đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 8, 9, 11, 17 và 20 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP: 100% chi phí khám chữa bệnh;

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán hóa chất, thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

+ Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

– Khám, chữa bệnh tại tuyến xã: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Đối với trường hợp người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Đối với các đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, các khoản 12, 18 và 19 Điều 3 và các khoản 1, 2 và 5 Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP: 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Đối với các đối tượng khác: 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:

• Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014;

• Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014;

• Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;

• Nghị định 115/2015/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;

• Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

• Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

• Nghị định 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng;

• Quyết định số 166/QĐ-BHXH ban hành quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH, chi trả các chế độ BHXH, BHTN.