Hồ sơ bệnh án là tài liệu ghi chép tình hình bệnh tật và các chế độ điều trị của người bệnh trong quá trình khám chữa bệnh tại cơ sở y tế. Thủ tục lập hồ sơ bệnh án, quản lý, lưu trữ tài liệu này cũng cần phải thực hiện theo đúng tình tự, và không phải đối tượng nào cũng có thể tiếp cận, sao chép thông tin. Vậy mẫu tóm tắt hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh của lao động gồm có nội dung gì?
Mục lục bài viết
1. Mẫu tóm tắt hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh của lao động:
Hiện nay, mẫu tóm tắt hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh lao động được thực hiện theo Mẫu số 52/BV2 ghi nhận trong Thông tư 32/2023/TT-BYT, cụ thể:
Cơ quan chủ quản……… MS: 52/BV2 Cơ sở KB, CB………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên (In hoa): ………. Ngày sinh: ……./……../……… Tuổi:…….
Giới tính: ⬜ Nam ⬜ Nữ
Dân tộc:…….. Địa chỉ cư trú:….. Số nhà………. Thôn, phố……… Xã, phường……… Huyện (Q, Tx)……Tỉnh, thành phố………
Số thẻ BHYT:………
Số Căn cước/Hộ chiếu/Mã định danh cá nhân:……..
Vào viện ngày……../……../20……. Ra viện ngày………/………./20…….
II. CHẨN ĐOÁN (Tên bệnh và mã ICD đính kèm):
Chẩn đoán vào viện………
Chẩn đoán ra viện:………
III. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Lý do vào viện:………..
Tóm tắt quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng (Đặc điểm khởi phát, các triệu chứng lâm sàng, diễn biến bệnh…):……
Tiền sử bệnh: ……..
Những dấu hiệu lâm sàng chính được ghi nhận (có giá trị chẩn đoán trong quá trình điều trị):……….
Tóm tắt kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:………
Phương pháp điều trị (tương ứng với chẩn đoán):
Nội khoa: ⬜ Không ⬜ Có, ghi rõ:………
Phẫu thuật, thủ thuật: ⬜ Không ⬜ Có, ghi rõ phương pháp:……….
Tình trạng ra viện:
⬜ Khỏi ⬜ Đỡ ⬜ Không thay đổi ⬜ Nặng hơn ⬜ Tử vong ⬜ Tiên lượng nặng xin về
⬜ Chưa xác định
Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo: ………
Ngày……… tháng………. năm 20………
Đại diện đơn vị
(Ký, đóng dấu)
2. Hiểu biết chung về hồ sơ bệnh án lao động:
– Theo quy định tại Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 thì hồ sơ bệnh án có giá trị vô cùng quan trọng và là thủ tục bắt buộc phải thực hiện. Theo quy định thì các cá nhân là người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.
Viêc lập hồ sơ để được thực hiện thuận lợi hơn thì pháp luật không chỉ chấp thuận việc hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy mà còn ghi nhận hồ sơ bản điện tử cũng có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, đã được trình bày tại mục 1 của bài viết;
– Hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh của người lao động là thông tin cá nhân được giữ bí mật nên hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước.
– Hồ sơ được lưu trữ thì trong một số trường hợp có thể tiến hành việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:
+ Đối tượng đang là học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để hỗ trợ cho quá trình học tập thực tiễn thì được phép đọc nếu có mong muốn sao chép thì cũng không được tự ý thực hiện mà cần có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Còn trong trường hợp người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện như sau:
+ Việc tiếp cận hồ sơ bệnh án có thể được thực hiện bởi Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh được tiếp cận, cung cấp hồ sơ bệnh án. Mục đích là để thực hiện nhiệm vụ theo quy định của pháp luật có liên quan;
+ Pháp luật cũng cho phép học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật. Đương nhiên hoạt động này chỉ được diễn ra khi có được sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Việc tiếp cận thông tin được ghi nhận trong hồ sơ khám chữa bệnh cũng có thể được thực hiện bởi Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước. Trong trường hợp này thì sẽ được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc, ghi chép hoặc đề nghị cấp bản sao phục vụ nhiệm vụ được giao khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Bên cạnh đó, người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh quy định tại điểm c và điểm d khoản 2 Điều 8 của Luật này cũng hoàn toàn có quyền được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản;
+ Người đại diện của người bệnh quy định tại điểm a và điểm d khoản 2 Điều 8 của Luật này được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản;
+ Các đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 69 Luật này thì khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải chịu trách nhiệm trong việc giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3. Nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh án:
Như đã biết, hồ sơ bệnh án có vai trò trong việc nhằm phục vụ cho công tác chuẩn đoán bệnh của các bác sĩ đối với bệnh nhân đang điều trị tại các cơ sở y tế. Đồng thời, hồ sơ bệnh án còn có mục đích giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị cũng như chất lượng chăm sóc người bệnh của các bác sĩ, y tá phụ trách cùng với đó là đánh giá tinh thần trách nhiệm cũng như năng lực chuyên môn của các nhân viên y tế; trở thành nguồn tài nguyên để nhằm phục vụ cho công tác nghiên cứu khoa học, thống kê và đào tạo các cán bộ y tế mới….
Chính vì vậy, nhân viên được giao trách nhiệm ghi chép hồ sơ bệnh án thì cần có tính cẩn trọng, nghiêm túc trong việc ghi chép một cách đầy đủ, rõ ràng, chính xác, giúp cho người đọc dễ dàng nắm bắt được các thông tin. Các nguyên tắc chung trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án cần đươc thực hiện như sau:
– Trong trường hợp, các bệnh nhân nhập viện theo hình thức cấp cứu thì người phụ trách phải có trách nhiệm cập nhật hồ sơ bệnh án trong vòng 24 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện và trong hồ sơ này cũng không thể thiếu dữ liệu thể hiện được các xét nghiệm mà người bệnh đã thực hiện. Với những trường hợp không cấp cứu, hồ sơ bệnh án được quy định hoàn thành trong 36 giờ;
– Nội dung trong hồ sơ bệnh án phải ghi chi tiết , đầy đủ, chính xác như thể hiện được họ tên, địa chỉ, khoa điều trị, chuẩn đoán bệnh, bác sĩ chỉ định,..;
– Trong quá trình chữa trị cho bệnh nhân thì các nhân viên y tế phụ trách ghi chép hồ sơ bệnh án chỉ ghi những công việc chăm sóc, các loại thuốc do chính mình thực hiện, chỉ được sao chép trong các trường hợp bác sĩ đã chỉ định thuốc và quy trình điều trị;
– Một trong những hoạt động không thể thiếu khi hoàn thiện hồ sơ bệnh án là tất cả các thông tin về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân phải được ghi đầy đủ vào phiếu theo dõi hàng ngày và mô tả thật chi tiết về tình trạng từng ngày, chuyển biến từng ngày của bệnh nhân;
– Trong trường hợp có các bệnh nhân nặng hoặc bệnh nhân sau phẫu thuật phải có phiếu theo dõi đặc biệt trong 24h;
– Với các bệnh nhân được đề nghị mổ hoặc làm các thủ thuật cần phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh, xác nhận và kí rõ họ tên.
Văn bản pháp luật được sử dụng:
– Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;
– Thông tư 32/2023/TT-BYT Quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
THAM KHẢO THÊM:
