Mẫu tờ khai cấp phiếu lý lịch tư pháp và hướng dẫn cách khai

1. Mẫu tờ khai yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp:

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: ……

Tên tôi là[1]:….

Tên gọi khác (nếu có):….

Giới tính :……

Ngày, tháng, năm sinh: …………/ ………/ ……

Nơi sinh[2]:…….

Quốc tịch:…..

Dân tộc:…..

Nơi thường trú ³:……

Nơi tạm trú⁴:……

Giấy CMND/Hộ chiếu :………⁵Số:…….

Cấp ngày…….tháng………năm…….Tại:……

Họ tên cha:…….Ngày/tháng/năm sinh ……

Họ tên mẹ:…… .Ngày/tháng/năm sinh ……

13.Họ tên vợ/chồng… Ngày/tháng/năm sinh ……

Số điện thoại/e-mail:….

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):……..

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp⁷:  Số  1                     Số 2

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1):    Có                      Không

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: …

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:….Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

……….., ngày ……… tháng …… năm ………

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

[1] Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

[1] Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

^{3, 4} Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

⁵ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁶ Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

⁷ Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

 Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.

Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2) 

Kính gửi: …….

Tên tôi là[3]:……

Tên gọi khác (nếu có)……3. Giới tính:……

Ngày, tháng, năm sinh: …./…./…..5.Nơi sinh[4]:……

Địa chỉ³: …….Số điện thoại :….

Giấy CMND/Hộ chiếu: ……⁴ Số:…..

Cấp ngày………tháng………..năm………….Tại:……

Được sự ủy quyền :…….

Mối quan hệ với người uỷ quyền⁵ :…..

Theo văn bản ủy quyền ký ngày ⁶……………..tháng……….năm……..

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây :

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

Họ và tên⁷:…….

2.Tên gọi khác (nếu có):…… 3. Giới tính…….

Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ….5.Nơi sinh² :….

Quốc tịch :………7.Dân tộc:……

Nơi thường trú⁸: ……

Nơi tạm trú⁹:……

Giấy CMND/Hộ chiếu :………¹⁰Số:…..

Cấp ngày…….tháng………năm…………..Tại:…….

Số điện thoại/e-mail:…….

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ  CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN¹¹

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):…..

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có                 Không

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:…

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:……Phiếu

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

……, ngày …… tháng …… năm …….

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

[3] Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

[4] Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

³  Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

⁴  Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁵ Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

⁶ Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.

⁷ Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

^8,9  Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

¹⁰ Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.

¹¹  Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.

¹² Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

2. Lưu ý khi viết tờ khai xin cấp phiếu lý lịch tư pháp:

– Điền đúng thông tin cá nhân như trong giấy Chứng minh nhân dân và sổ hộ khẩu;

– Khai báo đúng sự thật về án tích (nếu có);

– Ghi đúng phiếu lý lịch tư pháp số 1 hay phiếu lý lịch tư pháp số 2, tránh tẩy xóa.

– Mục “kính gửi” Gửi đến Sở Tư pháp các tỉnh, thành phố hoặc trung tâm lý lịch tư pháp quốc gia

+ Ví dụ: Kính gửi: Sở tư pháp tỉnh Quảng Nam

+ Mục “Họ và tên” Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

+ Ví dụ: NGUYỄN VĂN B

• Mục “Nơi sinh, nơi thường trú, nơi tạm trú” Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương. Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.
• Mục “Giấy CMND/Hộ chiếu” Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu kèm số, ngày cấp, cơ quan cấp
• Mục “Quá trình cư trú của bản thân” ghi rõ thời gian từ năm 14 tuổi đến hiện tại đã cư trú tại bao nhiêu địa điểm. Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.
• Mục “Yêu cầu phiếu lý lịch tư pháp số 1 hay số 2” thì tích dấu vào phần này. Đáng lưu ý là:
• Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.
• Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã

3. Các loại phiếu lý lịch tư pháp:

Hiện nay, theo điều 41 Luật lý lịch tư pháp 2009 có hai loại phiếu lý lịch tư pháp bao gồm:

– Phiếu lý lịch tư pháp số 1 cấp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đã hoặc đang cư trú tại Việt, cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị – xã hội có nhu cầu  cấp Phiếu lý lịch tư pháp để phục vụ công tác quản lý nhân sự, hoạt động đăng ký kinh doanh, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.

– Phiếu lý lịch tư pháp số 2 cấp cho cơ quan tiến hành tố tụng để phục vụ công tác điều tra, truy tố, xét xử và cấp theo yêu cầu của cá nhân để người đó biết được nội dung về lý lịch tư pháp của mình.

Phiếu lý lịch tư pháp số 1 dịch theo tiếng anh có nghĩa là Criminal Record Certificate No. 1 hoặc Criminal Record Type 1 hoặc có thể là Criminal Record Check No. 1.

Tương tự, Phiếu lý lịch tư pháp số 2 tiếng Anh có nghĩa là Criminal Record Certificate No. 2 hoặc Criminal Record Type 2 hoặc có thể là Criminal Record Check No. 2.

4. Mục đích xin cấp phiếu lý lịch tư pháp:

– Đáp ứng yêu cầu cần chứng minh cá nhân có án tích hay không, có bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã khi bị Tòa tuyên bố phá sản không

– Ghi nhận việc xóa án tích, tạo điều kiện cho người đã bị kết án tái hòa nhập cộng đồng

– Hỗ trợ hoạt động tố tụng hình sự và thống kê tư pháp hình sự.

– Hỗ trợ công tác quản lý nhân sự, hoạt động đăng ký kinh doanh, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.

5. Thủ tục cấp phiếu lý lịch tư pháp:

– Hồ sơ cần chuẩn bị:

– 01 Bản sao Giấy chứng minh thư hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu của người muốn được cấp phiếu lý lịch tư pháp:

– 01 Bản sao sổ hộ khẩu; sổ tạm trú; giấy chứng nhận thường trú hay tạm trú của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp (Nếu nộp bản chụp thì yêu cầu phải xuất trình bản chính để tiện đối chiếu. Nếu  không có bản chính để đối chiếu thì nộp bản sao có chứng thực theo quy định của pháp luật).

– Nếu ủy quyền cho người khác đi làm thủ tục hộ thì phải đưa ra được Văn bản ủy quyền (Nhưng nếu người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền thì không cần văn bản ủy quyền). Và văn bản ủy quyền này phải được công chứng, chứng thực theo quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành.

– 01 Bản sao chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu của người được ủy quyền.

Lưu ý:

• Đối với việc xin cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 thì có thể làm ủy quyền. Ngược lại, đối với xin cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 không được phép ủy quyền cho người khác làm hộ thủ tục.
• Nếu là cơ quan tiến hành tố tụng có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 thì sẽ gửi văn bản yêu cầu. Trong trường hợp khẩn cấp, người có thẩm quyền của cơ quan tiến hành tố tụng còn có thể yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp qua điện thoại, fax hoặc bằng các hình thức khác.

– Lệ phí: Mức phí đối với việc xin cấp Phiếu lý lịch tư pháp được quy định trong Thông tư số 244/2016/TT-BTC cụ thể như sau:

Trường hợp người yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp đề nghị cấp trên 02 Phiếu lý lịch tư pháp trong một lần yêu cầu, thì kể từ Phiếu thứ 3 trở đi tổ chức thu phí được thu thêm 5.000 đồng/Phiếu để bù đắp chi phí cần thiết cho việc in mẫu Phiếu lý lịch tư pháp.

– Thời hạn:

• Không quá 10 ngày, kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ.

• Không quá 24 giờ, kể từ thời điểm nhận được yêu cầu khi gặp trường hợp khẩn cấp
• Không quá 20 ngày khi cần phải xác minh điều kiện đương nhiên được xóa án tích, khi người yêu cầu có thời gian cư trú ở nhiều nơi, thậm chí còn ở nước ngoài.

– Thẩm quyền cấp: Phiếu lý lịch tư pháp do Trung tâm lý lịch tư pháp quốc gia và Sở tư pháp các tỉnh, thành phố có trách nhiệm cấp.

Căn cứ pháp lý:

– Luật lý lịch tư pháp năm 2009;

– Thông tư số 16/2013/TT-BTP của Bộ Tư pháp ngày 11/11/2013 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 06 năm 2011 của Bộ Trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

– Thông tư số 244/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp;