Mẫu phiếu yêu cầu giám định

1. Phiếu yêu cầu giám định là gì?

Người giám định pháp y tâm thần là người được cấp có thẩm quyền bổ nhiệm làm Giám định viên pháp y tâm thần (sau đây gọi tắt là giám định viên, viết tắt là GĐV) theo quy định của Luật giám định tư pháp số 13/2012/QH13 ngày 20 tháng 6 năm 2012 (sau đây viết là Luật giám định tư pháp)

Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định là phiếu ghi rõ thông tin người khám bệnh kèm nội dung yêu cầu giám định của người nộp phiếu

Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định là mẫu phiếu mới nhất được lập ra để đề nghị yêu cầu giám định trường hợp người bệnh bị bệnh nào đó.

2. Phiếu yêu cầu giám định:

Nội dung mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định như sau:

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI …………..

PHIẾU YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: ……..[tên cơ quan BHXH nơi tổ chức giám định]…….

BHXH …….. đề nghị giám định trường hợp người bệnh ………….., năm sinh …………….

Mã thẻ BHYT ………. giá trị: từ…../…../…. đến …/…/…

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …….

Nơi khám bệnh, chữa bệnh: …….

Hình thức khám bệnh, chữa bệnh (nội trú, ngoại trú): …….

Chẩn đoán: ………

Nội dung yêu cầu giám định:

Bản sao chứng từ gửi kèm:

1) …….

2) …….

Đề nghị gửi lại kết quả giám định trước ngày ……….tháng…………năm ………..

………., ngày…tháng…năm…

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)

3. Hướng dẫn viết phiếu yêu cầu giám định:

Thông tin người được yêu cầu giám định

Mã thẻ BHYT

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

Nơi khám bệnh, chữa bệnh

Hình thức khám bệnh, chữa bệnh (nội trú, ngoại trú)

Nội dung yêu cầu giám định

Ký xác nhận

4. Một số quy định pháp luật liên quan:

Căn cứ vào Thông tư số 23/2019/TT-BYT về quy trình giám định pháp y tâm thần năm 2019

Người tham gia giám định

– Người giám định pháp y tâm thần là người được cấp có thẩm quyền bổ nhiệm làm Giám định viên pháp y tâm thần (sau đây gọi tắt là giám định viên, viết tắt là GĐV) theo quy định của Luật giám định tư pháp số 13/2012/QH13 ngày 20 tháng 6 năm 2012 (sau đây viết là Luật giám định tư pháp). Mỗi trường hợp giám định pháp y tâm thần thông thường có 03 GĐV tham gia. Trường hợp phức tạp, có khó khăn trong việc xác định bệnh, đánh giá năng lực hành vi, có sự tham gia của nhiều chuyên khoa khác nhau, giám định lại lần thứ nhất (giám định lại lần I) thì có thể có 05 GĐV tham gia. Trường hợp giám định lại lần thứ hai (giám định lại lần II), giám định đặc biệt thì có thể mời thêm chuyên gia về giám định pháp y tâm thần, nhưng tổng số không quá 09 GĐV/01 ca giám định.

– Điều dưỡng quản lý, theo dõi và chăm sóc đối tượng giám định. Mỗi trường hợp giám định cần phải có 02 điều dưỡng viên giúp việc.

Giám định nội trú

Là giám định tại cơ sở giám định pháp y tâm thần, áp dụng đối với những trường hợp chẩn đoán bệnh và xác định năng lực hành vi của đối tượng giám định khó khăn và phức tạp, gồm các bước như sau:

1.Tiếp nhận hồ sơ trưng cầu hoặc yêu cầu giám định:

a) Hồ sơ trưng cầu giám định quy định tại điểm 3 khoản III phần A hoặc hồ sơ yêu cầu giám định quy định tại điểm 4 khoản III phần A Quy trình này phải gửi tới Tổ chức pháp y tâm thần để nghiên cứu, xem xét trước khi quyết định việc tiếp nhận trưng cầu hoặc tiếp nhận yêu cầu giám định;

b) Việc tiếp nhận trưng cầu hoặc yêu cầu giám định và giao nhận hồ sơ trưng cầu hoặc yêu cầu giám định quy định tại các khoản 1, 2 và 3, Điều 27 Luật giám định tư pháp;

c) Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ trưng cầu hoặc yêu cầu giám định, Tổ chức pháp y tâm thần phải có văn bản trả lời người trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định về việc tiếp nhận đối tượng giám định. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận trưng cầu hay yêu cầu giám định thì trong văn bản phải nêu rõ lý do từ chối.

2.Từ chối giám định:

Tổ chức pháp y tâm thần từ chối giám định khi có một trong các trường hợp được quy định tại khoản 2 Điều 11 Luật giám định tư pháp.

3.Tiếp nhận đối tượng giám định:

Sau khi Thủ trưởng hoặc người được ủy quyền của Tổ chức pháp y tâm thần đồng ý tiếp nhận bằng văn bản, người trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định đưa đối tượng giám định đến bàn giao cho Tổ chức pháp y tâm thần. Việc giao, nhận đối tượng giám định thực hiện theo quy định tại khoản 4, khoản 5 Điều 27 Luật giám định tư pháp và phải lập biên bản tiếp nhận đối tượng giám định theo mẫu số 2 hoặc mẫu số 4 Phụ lục 2, hoặc mẫu số 2 Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này, tùy theo từng loại đối tượng giám định.

4.Phân công người tham gia giám định:

Thủ trưởng Tổ chức pháp y tâm thần ra quyết định phân công người tham gia giám định pháp y tâm thần. Các giám định viên pháp y tâm thần được phân công tham gia giám định pháp y tâm thần (sau đây gọi tắt là giám định viên tham gia giám định) hoạt động theo cơ chế giám định tập thể quy định tại khoản 3 Điều 28 của Luật giám định tư pháp, trong đó phân công một giám định viên chủ trì và một giám định viên thư ký.

5.Nghiên cứu hồ sơ trưng cầu hoặc yêu cầu giám định:

Giám định viên được phân công tham gia giám định phải nghiên cứu hồ sơ do người trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định cung cấp. Trường hợp cần thiết, giám định viên tham gia giám định thống nhất đề nghị tổ chức trưng cầu hoặc người yêu cầu bổ sung tài liệu hoặc cử giám định viên trực tiếp cùng người được người trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định đi thu thập thêm tài liệu. Giám định viên thư ký tổng hợp tất cả các tài liệu có liên quan đến đối tượng giám định.

6.Theo dõi đối tượng giám định:

a) Đối tượng giám định được đưa vào buồng theo dõi. Trường hợp cần thiết phải theo dõi bằng camera.

b) Giám định viên tham gia giám định theo dõi sát, ghi chép đầy đủ, trung thực mọi diễn biến của đối tượng giám định vào bệnh án theo dõi giám định pháp y tân thần do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành:

– Trường hợp cần điều trị cho đối tượng giám định: Đối tượng giám định được tổ chức pháp y tâm thần hội chẩn theo quy định của Bộ Y tế và thống nhất hướng điều trị. Ngoài giờ hành chính, nếu đối tượng giám định cần xử trí cấp cứu thì bác sĩ trực khám, xử trí và ghi chép diễn biến của đối tượng giám định vào bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần.

– Thời gian theo dõi giám định tối đa là 06 (sáu) tuần/01 (một) đối tượng giám định.

Trường hợp cần kéo dài thời gian theo dõi giám định, giám định viên tham gia giám định thống nhất báo cáo Thủ trưởng Tổ chức pháp y tâm thần để xem xét quyết định việc kéo dài thời gian theo dõi và thông báo cho cơ quan trưng cầu hoặc cá nhân yêu cầu giám định bằng văn bản và nêu rõ lý do (thời gian kéo dài không quá 03 (ba) tuần)

7.Khám lâm sàng đối tượng giám định:

a) Khám tâm thần: khám chi tiết, tỷ mỉ tất cả các hoạt động tâm thần;

b) Khám nội khoa và khám thần kinh;

c) Khám các chuyên khoa khác (nếu cần thiết);

Giám định viên tham gia giám định phải trực tiếp khám lâm sàng đối tượng giám định trước khi giám định.

Giám định viên làm nhiệm vụ thư ký ghi chép đầy đủ mọi diễn biến lâm sàng vào bệnh án theo dõi giám định.

8.Thăm khám cận lâm sàng đối với đối tượng giám định:

a) Các xét nghiệm cần thiết:

– Xét nghiệm máu (sinh hóa, huyết học);

– Xét nghiệm nước tiểu;

– Chụp X.quang tim, phổi thẳng hoặc chụp nghiêng;

– X.quang sọ não thẳng và nghiêng;

– Điện não đồ;

– Điện tâm đồ;

– Các trắc nghiệm tâm lý.

b) Các xét nghiệm khác: Tùy từng trường hợp cụ thể, giám định viên chỉ định cho đối tượng giám định làm xét nghiệm cần thiết trong các xét nghiệm sau và chịu trách nhiệm về chỉ định của mình:

– Lưu huyết não;

– CT.Scanner sọ não hoặc MRI sọ não;

– Xét nghiệm HIV;

– Xét nghiệm khác khi cần thiết.

9.Giám định viên thư ký tổng hợp tất cả các tài liệu có liên quan đến đối tượng giám định.

10.Họp giám định viên tham gia giám định:

a) Giám định viên thư ký báo cáo tóm tắt hồ sơ vụ án và diễn biến quá trình theo dõi giám định;

b) Giám định viên tham gia giám định trực tiếp thăm khám lâm sàng đối tượng giám định, nêu ý kiến của mình;

c) Thảo luận.

d) Ký biên bản giám định.

11.Kết luận giám định:

Căn cứ vào: kết quả nghiên cứu tài liệu, kết hợp quá trình theo dõi, thăm khám đối tượng giám định; các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ mắc bệnh/không mắc bệnh của từng đối tượng giám định, từng vụ việc cụ thể liên quan đến đối tượng giám định, giám định viên tham gia giám định thảo luận, đưa ra kết luận giám định.

Kết luận giám định phải trả lời đầy đủ các nội dung của Quyết định trưng cầu hoặc của yêu cầu giám định và được lập thành văn bản.

Giám định viên tham gia giám định đều phải ký vào kết luận giám định. Trường hợp nếu có giám định viên không thống nhất thì ghi rõ ý kiến của giám định viên đó. Giám định viên có quyền độc lập đưa ra ý kiến bảo lưu kết luận của mình và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết luận đó.

a) Kết luận theo tiêu chuẩn y học:

– Căn cứ Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới về các rối loạn tâm thần và hành vi hiện hành (ICD-10), căn cứ Thông tư số 22/2019/TT-BYT ngày 28 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tỷ lệ phần trăm tổn thương cơ thể sử dụng trong giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần, giám định viên tham gia giám định xác định đối tượng giám định:

– Họ và tên:

– Có bệnh tâm thần, rối loạn tâm thần hay không?

– Bệnh tâm thần, rối loạn tâm thần gì (ghi mã bệnh)?

– Tình trạng tâm thần trước, trong và sau khi xảy ra vụ việc?

b) Kết luận về khả năng nhận thức, điều khiển hành vi.

Căn cứ Bộ luật hình sự năm 2015, Bộ luật dân sự năm 2015; căn cứ vào khả năng nhận thức và điều khiển hành vi của đối tượng giám định trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc, giám định viên tham gia giám định thảo luận và xác định đối tượng giám định có một trong các tình trạng nhận thức, điều khiển hành vi sau đây:

– Mất khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi;

– Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi (có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi ở các vụ việc dân sự);

– Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi.

12.Lập hồ sơ giám định và lưu trữ hồ sơ

a) Lập hồ sơ giám định:

Ngoài các tài liệu theo quy định tại điểm 3 hoặc điểm 4 khoản III phần A Quy trình này, hồ sơ giám định còn có các tài liệu kèm theo (các bút lục sử dụng trong quá trình giám định pháp y tâm thần):

– Biên bản bàn giao tài liệu và biên bản giao, nhận đối tượng giám định;

– Văn bản ghi nhận quá trình giám định, bao gồm: Bệnh án theo dõi giám định; Biên bản giám định pháp y tâm thần;

– Kết luận giám định;

– Ảnh đối tượng giám định;

– Tài liệu khác có liên quan đến việc giám định (nếu có).

b) Hồ sơ giám định pháp y tâm thần do Tổ chức pháp y tâm thần lưu trữ. Thời gian lưu trữ hồ sơ giám định là vĩnh viễn, theo quy định tại Thông tư số 53/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế quy định thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ của ngành y tế.

13.Kết thúc giám định:

a) Tổ chức pháp y tâm thần bàn giao lại đối tượng giám định cho người trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định theo mẫu số 3 hoặc mẫu số 5 Phụ lục 2, hoặc mẫu số 3 Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này tùy theo từng loại đối tượng giám định (đối tượng giám định có lệnh tạm giam hoặc không có lệnh tạm giam);

b) Trả kết luận giám định: Tổ chức pháp y tâm thần trả kết luận giám định trực tiếp cho người được người trưng cầu giám định hoặc người yêu cầu giám định cử tới (có chữ ký biên nhận) hoặc trả gián tiếp theo đường bưu điện, có dấu xác nhận của bưu điện (thư bảo đảm).

Như vậy, việc thực hiện giám định nội trú là giám định tại cơ sở giám định pháp y tâm thần, áp dụng đối với những trường hợp chẩn đoán bệnh và xác định năng lực hành vi của đối tượng giám định khó khăn và phức tạp. Giám định nội trú thuộc một trong các hình thức giám định đối với người được yêu cầu giám định!