Mẫu kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế khám chữa bệnh

1. Mẫu kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế khám chữa bệnh:

Theo khoản 6 Điều 2 của Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2023, một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở đã được cơ quan có thẩm quyền tại Việt Nam cấp giấy phép hoạt động để cung cấp dịch vụ khám và chữa bệnh.

Mẫu số 02. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

…..[1]…, ngày … tháng … năm ….

BẢN KÊ KHAI

Cơ sở vật chất, thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …

Địa chỉ: …

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Diện tích mặt bằng:

2. Kết cấu xây dựng nhà:

3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện:

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng:

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải:

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

c) An toàn bức xạ:

7. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy:

b) Khí y tế:

c) Máy phát điện:

d) Thông tin liên lạc:

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

______________________________

[1] Địa danh.

[2] Người đứng đầu cơ sở khám, chữa bệnh.

2. Cấp giấy phép hoạt động khám chữa bệnh:

2.1. Các trường hợp được cấp giấy phép hoạt động khám chữa bệnh:

Theo Khoản 1 Điều 52 của Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2023, giấy phép hoạt động khám chữa bệnh sẽ được cấp mới trong các trường hợp sau:

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu tiên đề nghị được cấp giấy phép hoạt động khám chữa bệnh;

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị thu hồi giấy phép hoạt động, trừ trường hợp được quy định tại điểm d khoản 1 Điều 56 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023;

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động nhưng thay đổi hình thức tổ chức hoặc địa điểm khám chữa bệnh;

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động nhưng thực hiện việc chia tách, hợp nhất, hoặc sáp nhập;

• Trường hợp khác theo quy định của Chính phủ.

2.2. Điều kiện cấp giấy phép hoạt động khám chữa bệnh:

Căn cứ Khoản 2 Điều 52 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định điều kiện cấp giấy phép hoạt động khám chữa bệnh từ 01/01/2024 bao gồm:

• Được thành lập theo quy định của pháp luật;

• Có cơ sở vật chất phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và quy mô của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm hạ tầng công nghệ thông tin đảm bảo kết nối với Hệ thống thông tin về quản lý hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 1 Điều 112 của Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

• Có địa điểm hoạt động rõ ràng;

• Trang bị đầy đủ thiết bị y tế và phương tiện phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và quy mô của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

• Có cơ cấu tổ chức và hoạt động phù hợp với từng hình thức tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

• Có đủ nhân lực hành nghề tương ứng với phạm vi hoạt động chuyên môn và quy mô của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có người chịu trách nhiệm chuyên môn và mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ có một người chịu trách nhiệm chuyên môn.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ cấp mới giấy phép hoạt động cơ sở khám chữa bệnh:

Để được cấp giấy phép hoạt động cơ sở khám chữa bệnh thì phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ bao gồm:

• Trường hợp 1: Hồ sơ đề nghị cấp mới giấy phép hoạt động cho các trường hợp quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e khoản 1 Điều 59 của Nghị định 96/2023/NĐ-CP bao gồm:

+ Đơn đề nghị theo Mẫu 02 Phụ lục II kèm theo Nghị định 96/2023/NĐ-CP;

+ Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền ghi tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước, hoặc giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp đối với cơ sở tư nhân, hoặc giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở có vốn đầu tư nước ngoài;

+Bản sao hợp lệ giấy phép hành nghề và giấy xác nhận quá trình hành nghề theo Mẫu 11 Phụ lục I của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (trừ khi các giấy tờ này đã được kết nối, chia sẻ trên Hệ thống thông tin quản lý hoạt động khám bệnh, chữa bệnh hoặc cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế);

+ Bản sao hợp lệ giấy phép hành nghề và giấy xác nhận quá trình hành nghề theo Mẫu 11 Phụ lục I của người phụ trách bộ phận chuyên môn của cơ sở (trừ khi các giấy tờ này đã được kết nối, chia sẻ trên Hệ thống thông tin quản lý hoạt động khám bệnh, chữa bệnh hoặc cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế);

+ Bản kê khai cơ sở vật chất, danh mục thiết bị y tế và danh sách nhân sự theo Mẫu 08 Phụ lục II và các giấy tờ chứng minh, xác nhận các kê khai đó;

+ Danh sách ghi rõ họ tên, số giấy phép hành nghề của từng người hành nghề tại cơ sở đó theo Mẫu 01 Phụ lục II;

+ Văn bản do cấp có thẩm quyền phê duyệt quy định về chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức của bệnh viện nhà nước hoặc điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện tư nhân theo Mẫu 03 Phụ lục II;

+ Danh mục chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất, dựa trên danh mục do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;

+ Trường hợp đề nghị cấp lần đầu giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo hoặc cơ sở không vì mục đích lợi nhuận, cần có tài liệu chứng minh nguồn tài chính đảm bảo cho hoạt động nhân đạo hoặc không vì mục đích lợi nhuận.

• Trường hợp 2: Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở đã có giấy phép nhưng thay đổi địa điểm theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 59 Nghị định 96/2023/NĐ-CP bao gồm:

+ Đơn theo Mẫu 02 Phụ lục II kèm theo Nghị định 96/2023/NĐ-CP;

+ Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước, hoặc giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp đối với cơ sở tư nhân, hoặc giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở có vốn đầu tư nước ngoài;

+ Bản kê khai cơ sở vật chất tại địa điểm mới đáp ứng điều kiện cấp giấy phép hoạt động và các giấy tờ chứng minh, xác nhận các kê khai đó;

+ Bản sao hợp lệ của giấy phép hoạt động đã cấp.

• Trường hợp 3: Hồ sơ đề nghị cấp mới giấy phép hoạt động cho cơ sở đã có giấy phép nhưng muốn chuyển sang mô hình khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo hoặc hoạt động không vì mục đích lợi nhuận, không thu phí từ người bệnh, theo quy định tại điểm g khoản 1 Điều 59 Nghị định 96/2023/NĐ-CP bao gồm:

+ Đơn theo Mẫu 02 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định 96/2023/NĐ-CP;

+ Tài liệu chứng minh nguồn tài chính cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo. 

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết: 

– Luật Khám chữa bệnh năm 2023;

 – Nghị định 96/2023/NĐ-CP hướng dẫn Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

THAM KHẢO THÊM:

• Mẫu tờ trình xin kinh phí mua sắm trang thiết bị, cơ sở vật chất
• Mẫu đơn xin mượn cơ sở vật chất và hướng dẫn soạn thảo
• Mẫu biên bản kiểm kê máy, thiết bị y tế chi tiết