Mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo mẫu số 07 tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi Nghị định số 146/2018 quy định chi tiết Luật Bảo hiểm y tế. Cụ thể như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Năm 202…

(Số:…./HĐKCB-BHYT) (1)

Căn cứ Bộ luật Dân sự ngày …. tháng …. năm ….;

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày …. tháng …. năm ….;

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày …. tháng …. năm…… ;

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP;

Căn cứ Quyết định số …. ngày …. tháng …. năm… của…..về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh…..(2)

Căn cứ Quyết định số ngày….tháng….năm …. của…về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh/
huyện (3)..

Hôm nay, ngày…. tháng…. năm 202…. tại.. ,…. Chúng tôi gồm:

Bên A: Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện)……

Địa chỉ:…..

Địa chỉ thư điện tử:…..

Điện thoại:….. Fax:…..

Tài khoản số:… Tại ngân hàng…..

Đại diện là ông (bà):….

Chức vụ: Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (Giấy ủy quyền số:…ngày…tháng…năm 202…)(4)

Bên B: (Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cơ quan ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh):….

Địa chỉ:…..

Địa chỉ thư điện tử:…..

Điện thoại:… Fax:…

Tài khoản số:…. Tại  Kho bạc nhà nước hoặc Ngân hàng…..

Đại diện là ông (bà):….

Chức vụ: Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (Giấy ủy quyền số:…ngày…tháng…năm 202…) (5)

Sau khi thỏa thuận, hai bên thống nhất ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo các điều khoản như sau:

Điều 1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh

1. Đối tượng phục vụ:

Người có tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của bên B.

2. Phạm vi cung ứng dịch vụ:

Bên B bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định; thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế bảo đảm đúng quy định để đáp ứng việc cung ứng dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các dịch vụ kỹ thuật theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 2. Phương thức thanh toán

Hai bên thống nhất các phương thức thanh toán và thể hiện cụ thể về đối tượng, phạm vi (ghi rõ phương thức thanh toán):….

Điều 3. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán

Hai bên thực hiện việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các văn bản liên quan theo quy định của pháp luật.

Điều 4. Quyền và trách nhiệm của bên A

1. Quyền của bên A:

a) Thực hiện đúng theo quy định tại Điều 40 của Luật Bảo hiểm y tế.

b) Yêu cầu bên B bảo đảm thực hiện nội dung quy định tại Khoản 2 Điều 1 Hợp đồng này.

c) Yêu cầu bên B cung cấp tài liệu để phục vụ công tác giám định, bao gồm: hồ sơ bệnh án, đề án liên doanh, liên kết thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế, hợp đồng làm việc giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người hành nghề (nếu có); Quyết định của cơ quan có thẩm quyền về thực hiện Đề án hoặc hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới; danh mục dịch vụ kỹ thuật; danh mục và giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.

d) Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định hoặc không đúng với nội dung hợp đồng này.

2. Trách nhiệm của bên A:

a) Thực hiện đúng theo quy định tại khoản 5 Điều 41 của Luật Bảo hiểm y tế và các Điều 19, 20 và 21 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ và các văn bản sửa đổi, bổ sung, hoặc thay thế.

b) Thực hiện tạm ứng cho bên B theo quy định tại khoản 1 Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế; trường hợp hai bên chưa thống nhất về kết quả giám định, bên A vẫn thực hiện tạm ứng cho bên B theo quy định tại Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế;

c) Không yêu cầu bên B kiểm tra lại thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế đối với những người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đã được quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh qua năm tài chính;

d) Không xuất toán hoặc thu hồi chi phí mà bên B đã sử dụng cho người bệnh và đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoàn thiện thủ tục thanh toán đối với trường hợp thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế sai;

đ) Tuân thủ các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiện công tác giám định; chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Điều 5. Quyền và trách nhiệm của bên B

1. Quyền của bên B:

Thực hiện theo quy định tại Điều 42 của Luật Bảo hiểm y tế;

2. Trách nhiệm của bên B:

a) Thực hiện theo quy định tại Điều 43 của Luật Bảo hiểm y tế.

b) Chỉ định sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ y tế đảm bảo hợp lý, an toàn, hiệu quả; tránh lãng phí, không lạm dụng;

c) Cung cấp cho bên A các tài liệu để thực hiện công tác giám định, bao gồm: hồ sơ bệnh án; đề án liên doanh, liên kết thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế, hợp đồng làm việc giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người hành nghề (nếu có); Quyết định của cơ quan có thẩm quyền về thực hiện Đề án hoặc hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới; danh mục dịch vụ kỹ thuật; danh mục và giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Trường hợp có thay đổi danh mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục và giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt và nhân sự trong thực hiện công việc thuộc hợp đồng phải thông báo bằng văn bản cho bên A biết và cập nhật lên cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế;

đ) Chịu trách nhiệm trước pháp luật về các hành vi vi phạm của bên B trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

Điều 6. Thời hạn thực hiện hợp đồng

Từ ngày….tháng … năm 202… đến hết ngày 31 tháng 12 năm 202…

Điều 7. Cơ chế xử lý vướng mắc, tranh chấp Hợp đồng

1. Nếu có bất kỳ vướng mắc, tranh chấp nào liên quan đến việc thực hiện hợp đồng, hai bên sẽ cùng nhau bàn bạc và giải quyết trên nguyên tắc tuân thủ pháp luật, quyền và lợi ích hợp pháp của các bên và của người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế và tinh thần hợp tác, tự thỏa thuận, hòa giải.

2. Trường hợp không thống nhất được thì các bên kiến nghị xử lý vướng mắc đến cấp quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 4 Điều 5, khoản 2 Điều 8 Luật Bảo hiểm y tế.

3. Nếu tranh chấp không thể giải quyết được thì một trong hai bên có quyền khởi kiện tại Tòa án theo quy định tại Điều 48 của Luật Bảo hiểm y tế. Quyết định của Tòa án là quyết định cuối cùng để hai bên thực hiện.

4. Trong thời gian tranh chấp, hai bên vẫn phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

5. Trường hợp có thay đổi hoặc chấm dứt hợp đồng thì thực hiện theo quy định tại điểm e khoản 2 Điều 25 của Luật Bảo hiểm y tế, Điều 22 hoặc Điều 23 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ.

Điều 8. Cam kết chung

1. Hai bên cam kết thực hiện đúng các điều khoản thỏa thuận trong hợp đồng và các quy định của pháp luật.

2. Các thông báo và thỏa thuận được thực hiện bằng văn bản gửi qua bưu điện hoặc thư điện tử theo địa chỉ nêu trong Hợp đồng này.

3. Hai bên thống nhất tuân thủ các quy định và phối hợp trong việc ứng dụng công nghệ thông tin để tạo thuận lợi trong giám định và thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

4. Các bên không được cung cấp hoặc đưa thông tin làm ảnh hưởng đến uy tín và quyền lợi của các bên, ảnh hưởng đến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

5. Khi thực hiện công tác kiểm tra, bên A phải thông báo cho bên B trước về thời gian, nội dung kiểm tra và được sự thống nhất của bên B.

6. Các thỏa thuận khác (nếu có) phải được hai bên ghi nhận thành các Phụ lục của Hợp đồng này, nhưng không trái quy định của pháp luật.

Hợp đồng này được lập thành 04 (bốn) bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 (hai) bản./.

2. Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Căn cứ Điều 16 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi bổ sung bởi Nghị định 75/2023/NĐ-CP thì hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm các giấy tờ sau:

– Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lần đầu, hồ sơ gồm:

+ Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Bản sao của giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đối với quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu như có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập;

+ Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền đã phê duyệt (bằng văn bản hoặc bản điện tử).

– Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt việc bổ sung chức năng, nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có trách nhiệm thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày đã nhận được văn bản phê duyệt do cơ sở khám bệnh chữa bệnh gửi đến thì cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm hoàn thành việc ký kết bổ sung phụ lục hợp đồng hoặc giao kết hợp đồng mới.

3. Thời hạn có hiệu lực của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Căn cứ khoản 2 Điều 18 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi bổ sung bởi Nghị định 75/2023/NĐ-CP quy định về thời hạn mà có hiệu lực của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

– Thời hạn của hợp đồng từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 31 tháng 12 của năm, nhưng tối đa không quá 36 tháng;

– Đối với hợp đồng ký lần đầu, thời hạn của hợp đồng được tính kể từ ngày ký cho đến hết ngày 31 tháng 12 của năm thời hạn hợp đồng hết hiệu lực, tối đa không quá 36 tháng;

– Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hằng năm thì khi đó cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc ký hợp đồng của năm sau trước ngày 31 tháng 12 của năm đó.

– Trước khi hợp đồng hết hiệu lực 10 ngày, nếu như cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội đã thỏa thuận gia hạn và thỏa thuận về việc tiếp tục thực hiện hợp đồng bằng một phụ lục hợp đồng thì phụ lục đó có giá trị pháp lý, trừ khi có thỏa thuận khác.

Những văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:

– Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi Nghị định số 146/2018 hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế.

– Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi bổ sung bởi Nghị định 75/2023/NĐ-CP.