Mẫu Giấy xác nhận đủ sức khỏe đi làm sớm sau sinh

1. Mẫu Giấy xác nhận đủ sức khỏe đi làm sớm sau sinh:

……………… ……………… Số:    /GKSK-………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

(Ảnh 4 x 6cm) Họ và tên (chữ in hoa): …….………

Giới:          Nam □          Nữ □         Tuổi:……… ….

Số CMND hoặc Hộ chiếu: …….. cấp ngày……/…./………..tại………….

Chỗ ở hiện tại:……………  Lý do khám sức khỏe:…… …..

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần,  bệnh khác:

a) Không  □;  b)  Có   □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……… …

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không       □;  b)  Có   □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:  ……………….

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

……………………

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

…….. ngày ………. tháng………năm……….  Người đề nghị khám sức khỏe  (Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao:  …………cm;   Cân nặng: ……… kg;   Chỉ số BMI: …………..

Mạch: ………lần/phút;        Huyết áp:…… … /……… mmHg

Phân loại thể lực:………

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa a) Tuần hoàn: …………….   Phân loại ……… b) Hô hấp: ……….   Phân loại . ……. c) Tiêu hóa: ………   Phân loại ……… d) Thận-Tiết niệu: ………   Phân loại ………… đ) Cơ-xương-khớp: . ……..   Phân loại ………….. e) Thần kinh: ……    Phân loại ……… g) Tâm thần: …….   Phân loại ……… 2. Ngoại khoa: ……..   Phân loại ………. 3. Sản phụ khoa:  ……..   Phân loại …………. 4. Mắt: …….. – Kết quả khám thị lực: ……. Không kính:  Mắt phải:…..  Mắt trái: ……           Có kính:     Mắt phải: …………. Mắt trái: ………… – Các bệnh về mắt (nếu có): ………………….. – Phân loại: . ……………. 5. Tai-Mũi-Họng – Kết quả khám thính lực: Tai trái:    Nói thường:….. m;    Nói thầm:…..m Tai phải:  Nói thường:……… m;     Nói thầm:……………m – Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):………… …… – Phân loại: ……………. 6. Răng-Hàm-Mặt – Kết quả khám: + Hàm trên:. ………  + Hàm dưới: ………………. – Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)……. – Phân loại: …………….. 7. Da liễu: ……………..   Phân loại:……… …….

…………………………………….

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: …………………                                   Số lượng Bạch cầu: ……………..                                Số lượng Tiểu cầu:…………. b) Sinh hóa máu: Đường máu: …………………….     Urê:…….. Creatinin:……..     ASAT (GOT):…………   ALAT (GPT): ………. c) Khác (nếu có):………… …..	…………………………………………
2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: ………………… b) Prôtêin: ……………….. c) Khác (nếu có): …………….	…………………………………………
3. Chẩn đoán hình ảnh:  ……………………	…………………………………………

III. KẾT LUẬN

1. Phân loại sức khỏe:……… 

2. Các bệnh, tật (nếu có): …………….

……………ngày…… tháng……… năm………..  NGƯỜI KẾT LUẬN  (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

2. Hướng dẫn viết mẫu đơn xin xác nhận tình trạng sức khỏe:

Bước 1: Chuẩn bị các giấy tờ như sau

–  Giấy khám sức khỏe (có thể mua tại quầy lễ tân hoặc phòng khám)

– Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân

– Ảnh thẻ (kích thước 3×4 hoặc 4×6)

Bước 2: Điền thông tin cá nhân

+ (1) Nơi gửi: cơ quan mà người viết đơn muốn xin xác nhận (ví dụ: Ủy ban nhân dân xã, trạm y tế xã, sơ sở y tế,….)

+ (2) Người viết đơn điền đầy đủ và chính xac họ và tên, ngày, tháng, năm sinh.

+ (3) Quê quán: Điền đầy đủ thông tin về quê quán theo thông tin được ghi trong chứng minh thư nhân dân hoặc căn cước công dân.

+ (4) Nơi thường trú: Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ(ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền.

+ (5) và (6) ghi rõ dân tộc, tôn giáo (Ví dụ: Dân tọc kInh, tôn giáo: Thiên Chúa Giáo, Phật giáo,..) nếu không theo tôn giáo thì ghi là Không.

+ (7) Trình bày nội dung cần xác nhận tình trạng sức khỏe của cá nhân người viết đơn hoặc cá nhân mà người viết đơn làm đơn thay đề nghị cơ quan có thẩm quyền.

+ (8) Họ và tên của người yêu cầu xác nhận tình trạng sức khỏe.

Bước 3: Khám sức khỏe

– Làm theo hướng dẫn của nhân viên y tế để thực hiện các bước khám sức khỏe theo quy định.

– Cung cấp cho bác sĩ thông tin về tiền sử bệnh lý, dị ứng thuốc (nếu có).

Bước 4: Nhận kết quả

Sau khi hoàn tất các bước khám sức khỏe, bạn sẽ nhận được kết quả trong thời gian quy định (thường từ 1-3 ngày).

3. Trường hợp cần dùng đến giấy chứng nhận sức khỏe sau khi sinh:

Hiện nay, giấy chứng nhận sức khỏe sau khi sinh là một vấn đề được quan tâm khá phổ biến đối với những lao động nữ. Vì thế, theo quy định của pháp luật, lao động nữ cần phải chú ý đến 03 trường hợp cần chuẩn bị giấy chứng nhận sức khỏe sau khi sinh dưới đây:

Trường hợp 1: Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh

Theo quy định của Luật Bảo hiểm Xã hội, lao động nữ có thể đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con nếu đáp ứng các điều kiện sau:

– Sau khi nghỉ hưởng chế độ ít nhất 4 tháng.

– Báo trước và được đơn vị sử dụng lao động đồng ý.

Tuy nhiên, để đảm bảo sức khỏe, người lao động cần có giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền về việc đi làm sớm không ảnh hưởng đến sức khỏe.

Trường hợp 2: Lao động nữ nghỉ dưỡng sức sau khi sinh

Căn cứ vào Điều 41 Luật Bảo hiểm Xã hội, lao động nữ có thể nghỉ dưỡng sức từ 5 – 10 ngày trong vòng 30 ngày đầu tiên sau khi sinh nếu sức khỏe chưa hồi phục.

Số ngày nghỉ dưỡng sức được quyết định bởi người sử dụng lao động và cụ thể như sau:

– Sinh đôi trở lên: được nghỉ 10 ngày.

– Sinh mổ: được nghỉ 7 ngày.

– Sinh thường: được nghỉ 5 ngày.

Để được hưởng chế độ nghỉ dưỡng sức, người lao động cần có giấy chứng nhận sức khỏe sau khi sinh.

Trường hợp 3: Làm hồ sơ nhận tiền bảo hiểm thai sản

Trong một số trường hợp, để hưởng tiền bảo hiểm thai sản, lao động nữ sinh con cần có giấy chứng nhận sức khỏe sau khi sinh nếu sức khỏe không đủ sức khỏe để chăm sóc con.

Tuy nhiên, đây chỉ là trường hợp ngoại lệ và hầu hết các đơn vị sử dụng lao động không yêu cầu.

4. Xin giấy xác nhận đủ sức khỏe để đi làm sớm ở đâu?

Hiện nay, chưa có mẫu cụ thể cho giấy xác nhận đủ sức khỏe để đi làm sớm sau sinh. Tuy nhiên, các doanh nghiệp thường yêu cầu người lao động cung cấp giấy khám sức khỏe với nội dung xác nhận khả năng làm việc. Mẫu giấy khám sức khỏe được thực hiện theo Phụ lục 1 Thông tư 14/2013/TT-BYT.

Để xin giấy xác nhận này, người lao động cần đến khám tại các cơ sở y tế, bệnh viện tuyến huyện trở lên. Lý do là vì chỉ những cơ sở này mới đáp ứng đủ điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, cũng như điều kiện và phạm vi hoạt động chuyên môn để thực hiện khám sức khỏe và cấp giấy theo quy định.

Cụ thể, các cơ sở y tế được phép cấp giấy khám sức khỏe phải có phòng khám lâm sàng, cận lâm sàng từng chuyên khoa, cùng với đầy đủ cơ sở vật chất và thiết bị y tế thiết yếu theo quy định. Đồng thời, họ phải thực hiện được các kỹ thuật chuyên môn phù hợp với nội dung ghi trong Giấy khám sức khỏe.

Do vậy, để đảm bảo tính chính xác và hợp lệ, người lao động nên đến các cơ sở y tế tuyến huyện trở lên để khám sức khỏe và xin giấy xác nhận đủ sức khỏe để đi làm sớm sau sinh.

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:

– Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014;

– Thông tư 14/2013/TT-BYT hướng dẫn khám sức khỏe.

THAM KHẢO THÊM:

• Lao động nữ đi làm sớm sau sinh cần những giấy tờ gì?
• Mẫu đơn xin nghỉ dưỡng sức sau sinh, sau thai sản mới nhất
• Thủ tục làm chế độ nghỉ dưỡng sức sau sinh? Hồ sơ và hạn nộp?